奥巴马政府的医疗改革其前景

[内容提要]奥巴马总统上台后启动的医疗改革是一场规模空前、任务艰巨、争论激烈、过程曲折的重大社会改革,其主要目标是抑制急速膨胀的医疗保健费用及其导致的巨额财政赤字,扩大医疗保险覆盖面,提高医疗怎么写作质量,让医疗保健体系适应21世纪美国加强国家竞争力的要求.迄今为止,改革取得的主要成果是美国国会参众两院通过的医疗改革议案及其修正案,距离最后的成功仅一步之遥.尽管改革过程和方案存在重大缺陷,改革的前景也充满变数和挑战,但奥巴马政府已经创造了历史,初步实现了美国医疗改革的百年梦想,奥巴马也将由此形成他最重要的政治遗产.

关 键 词 ：美国政治　美国社会　奥巴马　医疗改革　全民医保

2009年1月奥巴马入主白宫后,紧锣密鼓地倡议和启动了内政外交诸多议题的改革.就国内政策而言,影响最广泛、问题最复杂、过程最艰难、争议最激烈、后果最深远,也是奥巴马最重视的,莫过于对美国医疗保健体系(health care system)的改革.本文力求较全面地探讨这场改革的背景、目标、原则和难点,概述其中的曲折及有关利益各方激烈博弈关键阶段的情况,分析本次医疗改革的特点、成果及前景.

一　美国医疗保健体系的现状和基本问题

美国现今的医疗保健体系主要是在第二次世界大战结束后逐渐演化成型的.它所包含的众多矛盾凸现为一个在发达国家中绝无仅有的现象：在这个全球最富有的国家,政府和个人全部支出的1／6用于医疗保健,而与此同时,有近1／6的国民没有任何医疗保险.虽然这两个1／6可以最简要地概括美国医疗保健体系的现状和问题,但鉴于本文所谈问题的复杂性,为了清晰阐明奥巴马政府医疗保健体系改革(以下简称医疗改革)的内容和主要争议,有必要对美国历史上的改革尝试、目前的现状及主要问题进行简要回顾.

(一)奥巴马之前的美国医疗改革

美国政治家公认,美国医疗改革的首倡者是担任过两届共和党总统的西奥多罗斯福.1912年总统大选期间共和党分裂,西奥多罗斯福作为新生的进步党总统候选人参选,在竞选纲领中首次提出了建立全国性医疗保险制度,联邦政府设立国家卫生部等有关医疗改革的主张.虽然竞选失利,但实现全民医保从此成为美国有识之士追求的一个梦想,为此而进行的努力持续了近百年.

20世纪30年代大萧条时期,富兰克林罗斯福总统实行新政,于1935年推出《社会保障法》(Social Security Act),并开始设计全民医疗保险制度.由于严峻的经济形势和政治条件所限,关于全民医保的条款未能列入《社会保障法》的最终文本.此后,国内外环境和第二次世界大战的爆发使陆续提出的各种改革议案无果而终.

美国第一位主张医疗改革的在任总统是杜鲁门.1949年11月19日,他向国会正式提出建立由联邦政府主管的全民医保制度的设想.美国医师协会(AMA)表示坚决反对,认为这种改革的目标就是要实行“公费医疗”(Socialized Medicine).由于当时冷战气氛浓烈,反共思潮甚嚣尘上,党内部亦有分歧,加上朝鲜战争突然爆发,改革议案终未诞生.

1965年约翰逊总统就职后立即开始实现其以医疗和教育改革为特色的“伟大社会”构想.当年春季,国会通过了《社会保障法》修正案,决定设立怎么写作老年人和残疾人的医疗照顾计划(Medicare)和怎么写作低收入人群的医疗补助计划(Medicaid),7月30日修正案经总统签署成为法律.约翰逊还先后使国会通过40多个其他医疗法案,从而完成了自1935年《社会保障法》以来美国最重大的一次社会改革.

尼克松政府后期,医疗改革再度进入国家政治议程.1974年2月6日尼克松总统向国会提出实施“综合医疗保险计划”的建议,以便让全体美国人都能享有“广泛、平衡并负担得起的”医疗保险.尼克松曾踌躇满志地宣布要让1974年成为美国的“全民医保元年”,但“水门事件”迫使他辞职下野,几乎胜券在握的医疗改革功亏一篑.

1977年执政的卡特政府曾经试图进行以控制开支为重点的医疗改革,但相关的短暂努力迅速以失败告终.1993年克林顿总统上台后,把医疗改革作为最重要的施政内容,期望通过改革让每一位美国公民都享受到负担得起的、高质量的医疗保健怎么写作.第一夫人希拉里受命领衔由多位内阁成员和600多名专家组成的“全国医疗改革特别小组”,并破天荒地到国会为改革方案作证.但由于克林顿政府“操之过急”,始终未能成功说服已有医疗保险的绝大多数美国人相信改革无损他们的利益,这次改革在20个月后夭折.

上述改革经历与成果,尤其是1912年西奥多罗斯福总统提出的实现全民医疗保险的理想和1965年约翰逊政府创建的为老年人、残疾人和穷人怎么写作的医疗保险计划对后来产生了持久而深远的影响,奥巴马政府的医疗改革正是在这些前人的一系列信念、原则、方案、经验和教训基础上的最新尝试.

(二)美国医疗保健体系现状

美国的医疗保健体系是一个从结构到内容都非常复杂的庞大系统,它的基本特点是在联邦政府和州政府的引导、监管或直接参与下,通过高度市场化的医疗保险计划和医疗保健网络向公众提供各种档次的医疗保健产品与怎么写作.整个体系依赖三大支柱支撑,即超群的国家经济技术实力、联邦和州政府的怎么写作与监管、发达的医疗保健产业与市场.

第一大支柱：独步全球的综合经济实力与科学技术水平为美国的医疗保健事业奠定了雄厚的物质基础.2008年美国的国内生产总值为14.2万亿美元,相当于当年日本、德国、中国和印度4个经济大国国内生产总值之和.在17个最发达国家中,美国的人均国内生产总值为4.325万美元,名列前茅.美国的国民卫生支出(Na-tional Health Expenditure,NHE),即公共财政和居民个人的医疗保健开支总额亦为全球最高值,2008年约为2.387万亿美元,超越同期意大利的国内生产总值.美国的医疗保健资源丰富,截至2008年底,全美共有各类可提供住院床位的医院6171家,专业护理机构1.5万个.另据2007年的不完全统计,全美有在职医生81.67万名(平均每10万居民271名),护士246.8万名(平均每10万居民819名).整个医疗保健系统每年接纳住院患者3500万人次,完成6400万例手术,医师诊所接待就诊9亿人次,开具药品处方35亿张.

美国在医学教育和科研方面的投入与成就长期处于国际公认领先地位.全球50所生命科学和生物医学领域的顶尖大学,美国占了20所.国立卫生研究院(Na-tional Institute of Health)是世界最大的生物医学研究机构,有近6000名科学家,年度预算为305亿美元.第二次世界大战结束以来,绝大多数诺贝尔生理学或医学奖都授予美国科学家,医学和生物制药领域的重大突破与创新也大多发生在美国.

先进的医学科研水平和各种新技术的广泛应用使美国医疗保健事业的一些重要指标领先于其他发达国家.例如：美国每百万居民中有27台核磁共振成像仪,加拿 大和英国则都是6台.各类癌症患者的平均5年存活率,在美国是男性66.3％,女性63.9％；在欧洲则分别为47.3％和55.8％.美国医疗保健系统的技术先进性不仅造福于美国公众,每年还吸引40万外国人到美国进行体检和治疗.

第二大支柱：政府在为社会特定人群提供公共医疗怎么写作和依法监管医疗保健市场方面发挥着关键性作用.这里所说的特定人群主要是指65岁以上的老年人、残疾人、孕妇、低收入家庭成员(特别是儿童)、现役和退伍军人,以及虽然没有医疗保险但又亟需医疗救治的病人.2008年,美国联邦、州和地方政府机构所负担的医疗开支约为1.08万亿美元,占当年国民卫生支出的46％；若加上各级政府为鼓励企业和居民个人购写医疗保险而实行的各种财政优惠措施,公共财政负担的份额接近国民卫生支出的60％.

联邦卫生与公众怎么写作部等负责医疗保健事务的部门是美国最庞大的联邦政府机构之一,2008财政年度末约有工作人员11.32万.他们和各州政府配合,负责以下医疗保险计划(或医疗系统)的管理、实施、协调和监督：

1、医疗照顾计划(Medicare).这是一个非营利性联邦医疗保险计划,主要费用由联邦政府负担,对象是所有65岁以上的老年人、未满65岁的残疾人,以及所有罹患晚期肾脏病的居民.它由四部分保险组成：A.住院保险；B.常规医疗保险；C.升级保险计划,这是怎么写作多样但费用较高的私营医疗保险；D.政府补贴处方药保险.够资格的居民可根据自己的实际需要选择一个或者几个部分投保,2009年共有4590万人参加医疗照顾计划,联邦政府耗资4254.23亿美元.

2、医疗补助计划(Medicaid).这是一个带有社会救济功能的医疗保险计划,由联邦政府和州政府共同出资,具体管理工作由州政府承担.它需要依据经济情况调查的结果而确定申请人是否具备资格,扶助对象是那些符合联邦和所在州一系列法律规定的低收入个人和家庭,各个州的具体标准和做法不尽一致.政府补助并不直接划拨给受益人,而是支付给医疗保健怎么写作提供方(医院、诊所、养老院等).2009年按月享受医疗补助计划的人数约为5110万,联邦政府提供了全部资助总额的57％,即2623.89亿美元.另外还有700多万人享受各州政府自行设立的额外医疗补助计划.

3、儿童医疗保险计划(Children's Health Insurance Program,CHIP).这是一个由联邦政府提供主要资金、各州政府负责配套资金与具体管理的医疗保险计划,始创于1997年.它的对象是那些没有资格享受医疗补助计划但又需要医疗救助的贫困家庭儿童.2009年,有约920万儿童受益,联邦政府的相应支出为85.66亿美元.

以上三大政府资助的医疗保险计划由联邦卫生与公众怎么写作部依法领导、拨款和监督,并制定具体政策、标准和指导纲要.相关怎么写作基本由符合政府要求的签约私营企业提供.2009财政年度这三大计划共耗费联邦政府开支6963.78亿美元,约占卫生与公众怎么写作部当年预算的85％.

4、联邦雇员保健福利计划(Federal Employees Health Benefits Program,简称FEHBP).这是一个由联邦人事管理局主管、几乎覆盖所有联邦全职工作人员、家属及符合条件的退休人员的优惠医疗保险计划,1959年创立.目前受益人总数约800万人,其中的403.4万人为包括国会议员、联邦法官在内的联邦公务员和全日制雇员.它是美国最大的由雇主(单位)投保的医疗保险计划(employer-sponsored insur-ance),联邦政府承担保费总额的70％,其余部分由个人缴纳.每年联邦人事管理局根据其标准选择一批私营医疗保险公司承保,并谈判确定当年“团购”优惠保费水平和可供投保人挑选的医疗保险计划“菜单”.2009年,有269个医疗保险计划入选,联邦政府为此埋单376.4亿美元.

除以上医疗保险计划外,联邦政府还直接经营着三个公立医疗系统,它们是：国防部领导的军队医疗保健系统(Military Health System,MHS),它为全球920万美国现役军人及家眷提供医疗保健怎么写作,2009年预算为416亿美元,占当年国防预算总额的8％；退伍军人事务部管理的退伍军人医疗保健系统(Veterans AffairsHealth Care System),2009年总支出为428亿美元；卫生与公众怎么写作部属下的印第安人医疗保健系统(Indian Health Service),2009年预算为35.81亿美元.

在管理和监督上述7个医疗保险计划(或系统)的同时,联邦政府承担的其他职责还包括：组织协调相关科学研究和技术创新项目；开展疾病防控和公共卫生工作；进行医疗卫生事业数据统计；规范并监督食品、药品、疫苗、生物制品、血液制品、医疗器械的安全；处理涉及医药领域反垄断和维护正常市场竞争秩序的纠纷；保护消费者权益；监督实施基于雇佣关系投保医疗保险的法律法规等.在联邦体制下,各州政府对在本州行医的医生发放执照、监管医疗卫生设施和在本州开业的私营医疗保险公司.在联邦政府层面,监管医疗保险的主要法律依据是1974年的《雇员退休收人保障法》(ERISA)和1996年的《医疗保险转移变更与责任法》(HIPAA).前者对雇主或医疗保险主办机构投保、管理的医疗保险计划做出了一系列详细规定；后者主要规范雇员变更工作或者失业后原有医疗保险计划的管理,并限制医疗保险公司对投保人的歧视,保护小企业的投保权益.

第三大支柱：美国拥有全球最大的医疗保健产业、最大的医疗保健产品与怎么写作市场和最大的私营医疗保险市场.2008年美国在医疗保健怎么写作业和社会医疗急救机构就业的人数高达1581.9万人.在医疗器械和药品这两大类快速增长的医疗保健消费中,美国占据了最大的份额.2006年,世界医疗器械消费总额约2200亿美元,美国占30％；2008年世界药品销售总额约7400亿美元,美国占48％.

美国的私营医疗保险业发端于20世纪20年代,今天已拥有2亿人的客户群体,发展出两大类医疗保险组织和灵活多样的医疗保险计划模式.第一大类组织是由州政府依照本州法律颁发牌照的医疗保险组织,包括商业医疗保险公司(多为股份制)、蓝十字和蓝盾牌组织和健康维护组织(HMO)；第二大类组织是受联邦法律管辖的“自有资金雇员医疗保健组织”,即由雇主、雇员组织(如工会)或者这两方面共同出资成立的医疗保险机构.

依靠三大支柱支撑的美国医疗保健体系使绝大多数国民享受到较高水准的医疗保健怎么写作.最新统计显示,包括被不同医疗保险计划重复覆盖的人,2008年,美国3亿人口中有医疗保险的人为2.551亿,其中2.01亿人投保了私营医疗保险,8740万人享受政府资助医疗保险,无医保人口约4630万.在私营医疗保险覆盖人群中,约1.59亿人,即过半数的美国人口参加由雇主投保的医疗保险.据2009年数 据,在这类保险计划中雇主平均承担73～83％的费用.

这里有必要说明,美国没有医疗保险的人并非享受不到任何医疗保健怎么写作.大批慈善机构一直在为没有医疗保险的穷人提供基本医疗保健,更重要的是,联邦法律保障了无医保人群获得紧急医疗救治的权利.自1986年《紧急医疗救治与劳工法》(EMTALA)生效以来,除符合特别规定的医疗机构外,所有具备急诊条件的医院都必须无条件接收急诊病人,而不论其支付能力、年龄、肤色、种族、宗教信仰、国籍、常住地、移民身份,甚至不论病人是否是罪犯,否则相关医生和医疗机构都将面临民事处罚.救治无医保病人所发生的费用,一部分能得到各级政府报销,其余则由接诊医院和医生承担.

美国公众对本国医疗保健体系的评价如何根据2006年9月和2009年8月的两次权威性独立调查,大多数人对医疗保健体系的现状不满,主要是担心医疗保险费用上升.与此同时,约90％的受访者对自己参加的医疗保险计划总体评价为“优秀”和“良好”.这一幅看似矛盾的图景典型地反映了美国医疗改革面临的两难境地：大多数公众希望既能少花钱,又能持续获得高质量医疗保健怎么写作.

(三)美国医疗保健体系的主要问题

美国医疗保健体系亟待解决的难题有三个：医疗费用和政府医疗开支过高、约1／6的国民没有医疗保险、医疗保健怎么写作质量需要改进,概括起来就是费用、覆盖面和质量三个关 键 词 .奥巴马政府医疗改革的目标及改革所引发的激烈争议,无不与这三大难题和改革所寻求的之道有关.

1、费用：美国的医疗保健体系是全世界最昂贵的,高速增长的医疗支出吞噬着全社会的财富.这个问题已经成为美国的“老大难”,历次改革均无良策.据统计,国民卫生支出1965年约为422亿美元,人均211美元；2009年预计达到2.5万亿美元,人均8046美元,约为1965年人均水平的38倍.国民卫生支出占国内生产总值的比例,1965年为5.9％,2009年上升到17.3％,平均年增速高于同期国民经济增长两个百分点以上.若不采取任何控制措施,预计到2018年国民卫生支出将超过4.3万亿美元,占国内生产总值的1／5,人均1.31万美元.根据2006年的比较数据,在发达国家中,美国的人均医疗费用超过位列第二名的瑞士52％,高于其他工业大国1至1.5倍.推动国民卫生支出猛增的首要原因是三大政府资助的医疗保险计划,尤其是医疗照顾计划开支膨胀.2009年它们的支出占联邦预算的21％,高于国防开支(20％).另一个重要原因是许多医疗保健怎么写作和产品的日趋昂贵.20世纪60年代以来,美国心脏病发作病人的死亡率从30至40％下降到6％,但治疗费用从1977年的约5700美元暴涨到2007年的5.44万美元.

1999至2009年间,美国平均工资涨幅为33％,但同期医疗保险费总水平却上升了131％.与此同时,与医疗保险计划密切关联的投保人自付费用也在快速增长.高额医疗费用给美国公众和企业带来了沉重财务负担.许多家庭削减相关开支,从而使本应及时进行的治疗被替代、延误或取消.高额医疗保健支出令遭遇金融海啸和经济危机的企业陷入困境.全部美国企业有96％属于雇员少于50人的小企业,它们在相同的医疗保险时,每名雇员的平均费用要比大企业高出18％.许多小企业主为节省开支干脆不为雇员投保医疗保险,这对美国经济社会的可持续发展非常不利.

在国民卫生支出高速增长的同时,政府的公共财政状况却捉襟见肘,难以为继.1965年迄今,联邦政府仅有5个财政年度呈现盈余,其他年份均为赤字.在2009年9月30日结束的2009财政年度,赤字达到创纪录的1.417万亿美元,这个数字超过了美国建国头200年的国债总和,高于印度的经济总量,相当于每个国民负债4700美元.

2、覆盖面：美国是所有发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家,至少4630万人没有医疗保险,这个群体的规模相当于西班牙的总人口.在无医保人口中,80％以上来自至少有一人参加全日制工作的就业家庭；2／3的人是穷人.在有伤病时,无医保人口的本能反应是大大降低要求,把医疗支出控制在最低水平,其后果往往是牺牲健康甚至生命.哈佛大学的一项研究发现,每年约4.5万美国人的死亡与没有医疗保险有关.另外一种选择就是依赖社会医疗救助怎么写作,而这样做势必加重公共财政负担,过度挤占医疗资源.据不完全统计,2008年,全美由无医保病人发生的无偿还能力的医疗费用高达574亿美元,这些费用的最终承担者还是广大纳税人和医疗保险计划的投保人.

3、质量：这方面的问题有多种表现,其中饱受诟病的是私营医疗保险公司在追求利润上远比怎么写作做得好.为降低经营风险,它们往往以既往病史(pre-existing con-ditions)为由把所谓“不适合投保的人”剔除,或者提高保费、为投保人的受益附加各种条件.约有1260万65岁以下的成年美国人在投保时遭受过医疗保险公司的这种歧视.每年还有许多美国人在诊断出罹患某些需要高昂治疗费用的疾病(如癌症)后被解除医疗保险合同.质量问题还包括：医疗怎么写作的可及性满足不了所有需求；医疗资源分配不平等；医疗怎么写作机构和医生注重检查、治疗过程,忽视治疗效果和预防性措施；各地治疗同一疾病的效果和费用差异太大；浪费现象惊人；医疗事故频繁(每年发生40万起因用错药导致的人身伤害,约9.8万名住院病人因医疗事故死亡)等等.在世界各国中,美国医疗保健体系的得分落后于主要发达国家.

二　奥巴马的医疗改革方略及影响改革的利益因素

奥巴马政府主导的“新医改”,是自1965年以来美国医疗保健体系最雄心勃勃的变革.它的基本目的是要通过国会立法修改现有医疗保健体系中的大量“游戏规则”,对财政资源和医疗卫生资源进行重新配置.因此,厘清奥巴马政府的改革方略及改革中的重要利益因素,有助于理解这场改革的难点及复杂性.

(一)奥巴马政府的医改班子和改革方略

白宫是医疗改革的“总参谋部”所在地,奥巴马总统直接领导的医疗改革班子有6位核心成员：卫生与公众怎么写作部部长凯瑟琳西贝柳斯(Kathleen Sebelius)、白宫医疗改革办公室主任南希－安明德帕勒(NancypAnn Min DeParle)、白宫行政管理和预算办公室主任彼得欧尔萨格(Peter Orszag)、白宫主任拉姆伊曼纽尔(Rahm Emanuel)、白宫国内政策委员会主任巴恩斯(Melody Barnes)和国家经济委员会主任、总统首席经济顾问劳伦斯萨默斯(Lawrence Summers).与他们保持密切联系,在国会“冲锋陷阵”的三位党大将是众议院议长南希佩洛西(Nancy Pelosi)、参议院多数党领袖哈里里德(Harry Reid)和参议院常设财政委员会主席马克斯鲍卡斯(Max Baucus).

奥巴马政府的医疗改革目标是要解决长期困扰美国医疗保健体系的三大难题, 即遏制医疗费用过快增长的趋势,减轻政府、企业和国民的经济负担；实现医疗保险的全民覆盖,杜绝私营医疗保险公司对投保人的各种歧视性规定；全面提高医疗保健水平,改善怎么写作质量.这三大改革目标仍可概括为费用、覆盖面和质量这三个关键,词.为实现改革目标,医疗改革班子制定了改革应遵循的八项原则：改革方案必须在开源节流的基础上具备自我支付能力,不增加政府和企业的财务负担；政府应为美国民众提供财务保障,使他们不致因发生大病重病而导致财务破产；确保民众选择医生和医疗保险的自主权；推广和资助公共卫生与疾病防控计划；推广和资助行之有效的措施,保障病人安全；利用激励手段、信息技术和有效医疗干预改善医疗保健怎么写作质量；降低医疗保健计划的管理成本,减少浪费,提高效率；确保国民在失业或更换工作时能延续医疗保险；医疗保险公司不得再以既往病史为由拒绝投保人.

三大目标和八项原则构成了奥巴马医疗改革的总方略.为贯彻实施这个总方略,党人认为改革的一项中心内容是扩大政府的作用,创建一个由政府主办的公共医疗保险计划,通过它与私营医疗保险计划的竞争降低保险费用,让更多的人获得医疗保障,从而基本实现全民医保.

(二)共和党人对医疗改革的基本主张

共和党的政治家们很清楚美国医疗保健体系的现状和亟待解决的三大难题,所以完全认可医疗改革的必要性和紧迫性.不过他们提出的方案主要针对控制费用和提高质量,在扩大医疗保险覆盖面的问题上,虽然同意“所有美国人都应能够获得负担得起的医疗保险”,但缺乏具体可行的建议.共和党人强调,医疗改革应当遵循的首要原则是以消费者(投保者和病人)为中心的“无害原则”,即不损害现有医疗保险客户的利益,不扩展政府的管理权限,不妨碍病人的自由选择权利,不为降低费用而开征新税,不危及现有医疗保健体系.他们坚决反对党让政府发挥更大作用的设想,认为这样做的结果只能产生高成本、低效率的官僚机构,导致不公平的竞争环境,损害消费者的选择权.共和党人的主张包括：用扩大市场、调节税收、实施经济激励等手段引导更多的人购写医疗保险；要求医疗保险公司停止歧视性做法；推动医疗事故诉讼和民事责任改革；增加医疗保健怎么写作提供方的透明度；鼓励健康的生活方式和提高现有医疗保健体系的怎么写作质量.总的来说,共和党不反对启动医疗改革,也表示希望能和党就改革取得共识.他们与党的最大区别不在于是否要进行这场医疗改革,而在于“怎样改革”和“改革要走多快、走多远”.

(三)“六大家”：医疗保健产业利益集团的代表

美国一年2.5万亿美元的国民卫生支出,除了极少部分支付给公立机构外,绝大部分都被私营保险公司和私立医疗怎么写作机构赚取.无论党还是共和党,都与它们存在着千丝万缕的联系.在这个占国民经济1／6的医疗保健产业里,主要利益集团对改革进程会产生极大影响.在众多协会和工会中,有6家举足轻重的全国性组织,它们是：

1、先进医疗技术协会(Advanced Medical Technology Association,简称Ad-vaMed).它是美国主要医疗器械和诊断设备制造商的组织,其会员公司的产品占据了美国国内市场的90％和全球市场的50％.

2、美国医师协会(American Medical Association,AMA).始建于1847年,是美国规模最大、涉及专业最多、最具有职业权威性的医生组织.

3、美国医院协会(American Hospital Association,AHA).这个1898年成立的协会是美国最主要的医院组织,现有近5000家会员机构和3.7万名本行业的个人会员.

4、美国医疗保险协会(America's Health Insurance Plans,AHIP).它代表了向2亿美国人提供医疗保险计划的近1300家私营保险公司,是医疗保险市场上的“巨无霸”.

5、美国药品研发和制造商协会(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America,PhRMA).美国所有知名药品研发和生产厂商的代表组织,从某种意义上说它也是世界顶级药业跨国公司的商会.

6、怎么写作业雇员国际工会(Service Employees International Union,简称SEIU).它的210万会员中约半数在医疗保健岗位上工作,在北美有330个地方机构.

上述六个全国性组织,可谓是在美国医疗保健产业呼风唤雨的“六大家”利益集团.它们对于医疗改革的立场自然受到奥巴马政府的格外关注.这些利益集团的领导层倾向于顺应时势,在一定程度上配合改革,但同时要求与联邦政府和国会讨价还价,进行利益交换.一旦感到自己的利益不保,立场就会发生动摇和逆转,从而使改革前景增添变数.

(四)美国公众的基本态度

美国公众并不是医疗改革的消极旁观者,相反,由于这场改革涉及全体美国人的健康、生命质量和长远福祉,他们的看法、情绪和行动无时无刻不在影响着政府官员和国会议员们的立场,从而在很大程度上间接地左右着改革进程.公众对医疗改革的态度取决于许多因素,包括年龄、受教育程度、收入、党派、社会地位、是否有医疗保险、所在城市或地区的经济状况、所属民间组织的立场等.例如,65岁以上的老年人普遍反对削减医疗照顾计划的支出.美国社会中传统的反社会主义意识形态、对政府权力的防范心理等也会影响公众意见.2008年11月的总统大选结果证明,当时公众普遍拥护党的医疗改革设想.在奥巴马政府推进医疗改革的过程中,公众的情绪和立场也在不断调整.在活跃于美国社会各个角落的民间组织中,拥有4000万会员(均为50岁以上)的美国退休人员协会(American Association of Retired Per-sons,AARP)不但是人数最多的会员制组织,也是在“六大家”之外对医疗改革最有影响力的全国性机构.它的立场可以说是观察医疗改革的一个风向标.

三　奥巴马政府医疗改革的基本历程

2009年1月20日,奥巴马宣誓成为第44位美国总统.从这一刻起,新一轮医疗改革正式拉开帷幕.到2010年3月下旬为止,改革经历了四个阶段.

(一)“序曲”阶段(从新总统就职到2009年4月初)

在本阶段,奥巴马政府一方面为医疗改革进行扎实的准备,如组建医疗改革班子、接触相关利益集团、与国会参众两院领导人展开前期磋商等,另一方面推出了若干涉及国民医疗保健的重要措施.这些措施是：增加对儿童医疗保险计划的联邦拨款440亿美元,以便到2013年使受益儿童达到1100万；通过经济刺激计划,为数百万失业者提供延续医疗保险特别补贴,向各州医疗补助计划提供870亿美元紧急援助,并将联邦卫生与公众怎么写作部预算总额增加1670亿美元,以开展一系列旨在提高医疗体系质量的基础性研究项目和医疗信息化项目.奥巴马总统认为,就促进医疗 改革而言,这些措施的力度“超过了以往10年中所做的一切”.

(二)国会常设委员会产生方案阶段(从2009年4月至10月中旬)

在本阶段,国会参众两院五个常设委员会关于医疗改革的方案陆续出台,各种政治势力、各方利益集团及广大公众开始全面介入改革进程,展开了一场为当代美国所罕见的激烈的医疗改革大辩论.

2009年4月8日,奥巴马总统签发第13507号总统令,在白宫设立医疗改革办公室,此举标志医疗改革“主战役”全面打响.这个办公室拥有广泛权限,除了要同医疗改革班子核心成员所在部门密切合作制定相应政策外,还要与其他联邦机构、国会以及州和地方政府协调,收集社会各界反应,提醒总统应该关注的问题,监督相关部门的工作进度,确保联邦政府各机构在医疗改革方面步调一致.

美国国会参众两院共有五个常设委员会拥有医疗保健事务的法定管辖权.它们是：众议院的能源与商务委员会、筹款委员会、教育与劳工委员会；参议院的财政委员会和卫生、教育、劳工与养老金委员会.每个委员会都需要产生各自的医疗改革方案,为此都要经历举行听证会、起草议案、国会预算局评估、委员会辩论、表决等一系列法定程序.这种情况先天地决定了改革进程在本阶段不会一帆风顺.各个常设委员会提出的医疗改革方案,无论是草案还是正式方案,都引发了全社会各界广泛参与的辩论.人们激辩的两个最主要的议题是：政府是否应该出资创建并管理一个公共医疗保险机构以提供公共医疗保险选择(public option)由谁来负担医疗改革所需的巨额费用

为消除阻力,推进改革,奥巴马总统在本阶段采取了两项具有全局意义的行动.第一是与“六大家”达成合作意向,这在美国医疗改革史上是前所未有的创举.以往历届政府医疗改革计划遭遇“滑铁卢”的根本原因就是这些利益集团反对,奥巴马要做的是至少使它们暂时保持中立.经过在白宫举行的会谈,“六大家”承诺支持医疗改革,在2010至2019年期间自愿降低怎么写作和产品的收费,以求国民卫生支出的增速每年回落1.5％,相当于贡献2万亿美元.作为回报,联邦政府答应在设计医疗改革方案时考虑“六大家”的利益.

奥巴马的第二个行动是在2009年9月9日向参众两院联席会议发表关于医疗改革的专题演讲,就议员们普遍关心的几个要害问题阐明立场.除了重申改革的三大目标外,奥巴马强调改革并非要“另起炉灶”,而是要纠正现存医疗保健体系的问题.所以左派憧憬的政府统一管理支付模式(single-payer)和右翼鼓吹的纯市场模式属于“两个极端”,均不可取.他声明,医疗改革经费主要依靠优化资源和减少浪费、舞弊与滥用医疗怎么写作的现象,绝不会给财政赤字增加“一个子儿”(a dime),改革总成本以10年间花费9000亿美元为限.这次演讲取得了良好效果,使公众对医疗改革的支持率大幅度攀升.

经过半年的努力,到2009年10月中旬,所有国会常设委员会的医疗改革方案均已正式出台.当耗时最久、被各界称为“鲍卡斯方案”(Baucus Plan)的参议院财政委员会方案表决通过后,奥巴马总统宣布美国医疗改革进程抵达了一个重要里程碑”.

(三)参众两院各自通过改革议案阶段(从2009年10月中旬至12月底)

本阶段的中心任务是在党国会领袖的主持下,参众两院在整合常设委员会方案的基础上出台各自的医疗改革议案.在此期间,最令奥巴马和党国会领导人伤脑筋的不是如何对付共和党的阻挠,而是怎样弥合党内部激进自由派与较保守的中间派之间的分歧.

2009年10月29日,1990页的众议院议案HR 3962面世.它最突出的特点是在历史上第一次要求全体美国人都能享有医疗保险,使购写医疗保险成为所有公民和雇主的法定义务,通过一系列措施把无医保人口减少3600万,将全国医疗保险覆盖率提高到96％.在美国医师协会和美国退休人员协会表态支持后,11月7日众议院全体会议以220票对215票通过该议案.

11月18日,长达2074页的参议院议案HR 3590公布.它在许多方面与众议院议案相仿,最大的不同点在于对改革资金来源的规定.经测算,参议院议案可让3100万元医保人口受益,使医疗保险覆盖率上升至94％,并有望减少联邦财政赤字1300亿美元.奥巴马总统认为,这个议案的诞生是医疗改革进程的“第二个重要里程碑”.

参议院议案问世后未能迅速付诸表决,而是经历了缓慢而又曲折的修改过程.其间,党和共和党的各派参议员提出了450多个修正案,就一系列问题展开了反复斗争、辩论、对话和磋商,议案的最后文本到12月19日才以附加383页修正案的方式完全敲定.尽管美国医疗保险协会不满,但美国医师协会、美国医院协会和怎么写作业雇员国际工会相继声明支持这个文本.2009年12月24日圣诞节前夕的清晨,参议院全体会议以60票对39票通过医疗改革议案,这是参议院自1895年以来首次_在圣诞节前夕进行.奥巴马总统盛赞这是一次“历史性的表决”,企盼参众两院早日协商产生一个统一的国会议案,完成医疗改革“最后和最重要的一步”.他预言2010年将成为医疗改革的成功年.

(四)调整和最后冲刺阶段(2010年元旦至3月下旬)

本阶段的目标是全力弥合参众两院医疗议案之间的分歧,尽快形成国会统一版本医疗改革议案,最后经参众两院分别表决通过,送交奥巴马总统签署成为法律.

参众两院分别批准的改革议案约有70％的相似性.虽然具体规定有所差异,但两个议案都要求扩大医疗保险覆盖面、规定公民和企业参加医疗保险的强制性义务(mandate)、为低收入群体提供投保补贴、建立为低收入人群和小企业怎么写作并由政府管理的医疗保险计划交易平台、削减医疗照顾计划支出、对医疗补助计划进行大规模扩张、强化对医疗保险公司的监管等等.两者之间的重大区别主要集中在是否创建公共医疗保险、改革经费来源、堕胎相关规定和是否成立监督医疗照顾计划开支的委员会这几个方面.总的来说,不包含公共医疗保险条款的参议院议案相对温和,政治风险小；众议院议案比较慷慨,受益人口多500万人,改革措施更能反映党主流派的意愿,但改革成本过高.

在奥巴马总统的直接指导下,白宫医疗改革班子和党的国会领袖在2010年1月中旬已经基本扫除了参众两院议案整合工作中的主要障碍,开始准备最后的改革议案文本.正值此时,华盛顿的政治天平突然发生了不利于党的倾斜.2010年1月19日,马萨诸塞州举行联邦参议员特别选举,以填补由于爱德华肯尼迪参议员(Edward M.Kennedy)去世而空缺的参议院席位.肯尼迪参议员是毕生为医疗改革事业奋斗的自由派旗手,连续46年保持着参议院议席.马萨诸塞州是党的“老根据地”,也是美国第一个基本实现全民医疗保险的州.奥巴马总统和党高层本以为能够稳操胜券,不料选举结果却是共和党人斯科特布朗(Scott Brown)获胜,这使党丧失了在参议院的60票绝对多数,医疗改革面临前功尽弃的危险. 在这种情况下,白宫和党国会领袖不得不在震惊和失望的气氛中紧急拟定对策,对原来的医疗改革计划和策略进行全面评估与调整.

事实上,马萨诸塞州补缺选的结果集中反映了中间选民对就业状况的不满、对旷日持久的医改辩论的困惑与愤怒,它并未改变导致改革的基本动因.放弃改革,党的执政基础将受到根本动摇,医疗保健体系的三大难题亦只能愈演愈烈.当时的民意调查显示,尽管公众中支持和反对医疗改革议案的人数比例旗鼓相当,但54％的受访者认为医疗改革比以往任何时候都更加重要,而且随着公众对改革议案的了解增加,支持度还会上升.就连医疗产业利益集团现在也不愿停止改革,因为成功的改革有望为医疗保险和医疗保健怎么写作市场带来至少3000万有支付能力的新顾客,它们的获益将远远超过政治游说的开销.

2010年1月27日晚,奥巴马总统发表了他执政后的首份国情咨文.在这次全国瞩目的演讲中,奥巴马承认医疗改革是一个复杂的问题,而且“辩论持续越久,人们就越心存疑虑”,他应该为“没有能更清晰地向美国人民说明情况而承担责任”.同时,他毫不含糊地表示绝不会退缩,欢迎来自两党的任何更好的方案,呼吁大家团结一致完成医疗改革大业.此后,白宫和党高层决定：用独立的修正案对参议院议案进行“修补”,产生一个取得党内广泛共识的最终改革议案交国会审议,并利用“调节程序”(reconciliation)让参众两院分别以简单多数通过它,以避免共和党的阻挠.2月22日,奥巴马总统通过白宫网站公布了他的医疗改革建议.这份建议坚持了参议院改革议案的基调,弥合了两院议案的若干分歧.它最重要的地方有两点：一是只字未提公共医疗保险,等于正式宣布放弃这个党主流派的核心主张；二是把改革总成本增加到9500亿美元.

2010年3月18日,由白宫和国会党高层共同敲定的最终版本改革议案HR4872面世.经国会预算局评估,该议案和参议院早先通过的HR 3590号议案一道有望把全国医疗保险覆盖率提高到95％,使3200万无医保人口受益,同时在10年内(2010～2019)减少联邦赤字1430亿美元,改革的总成本约为9400亿美元.为了确保在众议院获得通过议案所必须的216张赞成票,奥巴马总统推迟了出访,通过面谈和打亲自对约60位党众议员做工作.3月21日(星期日)众议院经过10个小时的激烈辩论后,以219票对212票通过了参议院HR 3590号议案,接着又在前以220票对211票通过HR 4872号议案.至此,医疗改革闯过了最困难、最关键的一关,可谓胜券在握.在白宫罗斯福厅观看实况转播的奥巴马总统随即向全国发表电视讲话,感谢所有支持医疗改革的人,称赞众议院的表决“为美国梦的基础稳固地安放了一块基石.”

四　医疗改革过程中的重大争论与利益博弈

在医疗改革中,党与共和党之间、两党内部各派别之间的分歧日益凸现,政治斗争急剧升温.公众中怀疑、反对医疗改革者大有人在,而支持改革者对许多具体问题的看法也不尽一致.各利益相关方在台前幕后展开了空前规模的游说和公关活动,借助一切机会宣传自己的主张并力求把它们塞进医改议案的修正案.在所有争议、辩论、协商和博弈中,以下几方面问题始终处于中心地位：

(一)是否应由政府创建并管理公共医疗保险机构

由政府创建一个公共医疗保险机构为无医保人口提供经济实惠的公共医疗保险选择,是党主流自由派一直大力推崇的设想.他们的领军人物、众议院议长佩洛西一度坚称公共医疗保险应该是改革议案中不可或缺的内容.自由派认为,政府投资经营的保险计划不会像私营保险公司那样要在市场营销、高层经理薪酬、股东利益回报等方面有较大开销,能有效降低医疗保险的成本与费用.另外,这样做还能提高行业竞争度和顾客的选择性,打破私营医疗保险公司在事实上的垄断地位,扩大医疗保险的覆盖面.奥巴马总统支持这个设想,但为了最大限度地吸引党中间派的支持,缓解与共和党右翼势力的对抗,消除许多公众对政府主办的“公费医疗”的担忧,他采取了相当灵活的态度和表达方式.这种政治策略在一定程度上拉开了白宫与党激进自由派的距离.

共和党毫不妥协地反对任何公共医疗保险的建议,他们认为,政府使用纳税人的钱举办医疗保险,意味着由政府接管医疗保健事业.这必然窒息市场活力,形成不公平竞争,减少市场提供的私营医疗保险品种和选择性,降低怎么写作质量,损害消费者的权益,导致医疗改革目标落空.除了根深蒂固的保守主义意识形态使然外,一个重要原因是与共和党关系密切的私营保险公司担心无力同政府主办的非营利性公共医疗保险机构竞争,从而导致长期形成的保险市场格局重新洗牌,自身利益永久受损.国会研究局的一份报告也不讳言,公共医疗保险机构可能造成不公平竞争,最终把私营保险公司逐出市场.另外,公共医疗保险还面临着经营风险、管理成本和与医疗保健怎么写作提供方的关系等一系列不确定因素,谁也无法为它的成功打保票.美国医疗保险协会、美国商会(U.S.Chamber of Commerce)、企业圆桌会议(Business Roundtable)等重要商会组织都一致而且强烈地反对公共医疗保险,并为此展开了密集的政治游说,其中美国医疗保险协会2009年的相关开支就达到890万美元.

(二)医疗改革中的非法移民和堕胎问题

医疗改革的目标之一是尽可能地扩大医疗保险覆盖面,而无医保人口中许多没有合法身份.美国全国约有3800万合法移民与非法移民,这两类移民往往生活在一个家庭里.参众两院的改革议案都要为低收入家庭提供医疗保险补贴,并要求雇主为员工医疗保险,这就有机会让非法移民受益.实际上,要完全不让非法移民“沾光”几乎是不可能的,这就是为什么共和党众议员威尔逊(Joe Wilson)在国会联席会议上公然向奥巴马总统叫板的真正原因.党的自相矛盾之处在于：高层领袖信誓旦旦要把非法移民拒于医疗改革门外,而众多代表移民利益的党议员要求适度灵活、网开一面,并向领导层施加政治压力.共和党人则一直反对让医疗改革方案惠及非法移民.

历来敏感的堕胎问题在医疗改革辩论中占有独特地位.主张妇女权利的党自由派虽然无意挑战现行的《海德修正案》(Hyde Amendment),但倾向于为堕胎妇女提供宽松的环境.然而,在参众两院各自改革议案的关键时刻,堕胎问题都成为矛盾焦点,而且这种矛盾主要产生在党内部若干极端保守的中间派与自由派之间.当众议院最后辩论和表决HR 3962号议案时,得到美国天主教主教会议(U.S.Conference of Catholic Bishops)支持的党议员巴特斯图帕克(Bart Stupak)临时提出一项修正案,禁止堕胎妇女受惠于任何涉及政府资金的医疗改革制度设计.议长佩洛西认为这项苛刻的提案已经超越了现行法律,但为了不使改革议案“触礁”,只好被迫妥协,此举招致党左翼的极度失望与强烈不满.参议院辩论HR 3590 号议案期间,党参议员本纳尔逊(Ben Nelson)一再提出措辞严厉的修正案,以防止在扩大医疗保险覆盖面时联邦资金被用来资助堕胎.为获得他对参议院议案的“第60张支持票”,多数党领袖里德不得不与他达成多项妥协.当最终改革议案在众议院面临“决战”的前夕,以巴特斯图帕克为首的近10名党议员再度就堕胎问题发难,若不是奥巴马总统允诺专门发布禁止联邦资金用于堕胎的总统令,以换取他们立场的转变,他们的反对票将足以彻底葬送改革.共和党方面的立场很明确：坚信医疗改革必然导致联邦政府资助堕胎的“违法”行为,同时谴责党领导层为通过议案而不择手段地进行“幕后交易”.

(三)如何筹措医疗改革所需的巨额资金

奥巴马总统曾承诺改革成本不超过9000亿美元,后来又增加到9500亿美元,其实这些都是较理想的愿景.据各方估算,医疗改革至少需要1万亿美元.这样一大笔钱从何而来在联邦政府债台高筑的情况下,只能靠开源节流.在“开源”方面,众议院HR 3962号议案规定对高收人群体征收附加税,这遭到共和党人的一致声讨,党内对此亦有不同看法.再有一种选择是对俗称“凯迪拉克”(Cadillac)的高端医疗保险计划课税.美国的经济学家和卫生专家几乎都认为,基于雇佣关系的医疗保险所享受的免税待遇极不合理,因为它鼓励过度医疗消费,促使国民卫生支出膨胀,增加了财政负担.若取消这项免税待遇,一年就能为联邦政府提供改革资金约2500亿美元.事实上,由于牵扯各方利益太深,要这样做几乎不可能,但可以变通地对超过一定金额的高端医疗保险计划课税,将收入转为改革经费.参议院HR 3590号议案采用了这种做法,但这个获得国会预算局肯定的做法在众议院受到了180名党议员的联合抵制.为争取受益于“凯迪拉克”保险计划的工会组织支持改革的最后议案,奥巴马总统亲自出面与工会领导人协商出一个大打折扣的妥协方案.

在“节流”方面,党与共和党争论的焦点是如何对待耗资巨大的医疗照顾计划.由于这涉及数千万老年人的切身利益,所以两党政治家都竭力避免“捅马蜂窝”.党认为完全可以在不影响医疗照顾计划怎么写作质量的前提下做到10年内节约5000亿美元支出,因此参众两院各自的改革议案都包含削减医疗照顾计划支出的条款.奥巴马总统多次指出,整个医疗保健体系充斥着浪费和滥用医疗资源的现象,靠节约开支,尤其是节省医疗照顾计划和医疗补助计划的费用就能为改革提供多数资金.历史上曾反对建立医疗照顾计划的共和党这次扮演了老年人医疗福利捍卫者的角色,坚决反对削减医疗照顾计划支出.这其中的缘由相当复杂,既包含了保护医疗保健怎么写作提供方利益的考虑,也在一定程度上反映了许多老年人,特别是1000多万投保医疗照顾升级计划老年人的担忧.联邦公共医疗计划中心(CMS)的独立研究报告认为,众议院HR 3962号议案中削减医疗照顾计划开支的条款可能对老年医疗怎么写作的可及性产生不利影响,也无助于控制国民卫生支出.这份报告为共和党提供了政治杀伤力很强的.

(四)如何照顾医疗保健产业的重大利益

医疗改革的任何一个动作都会涉及医疗保健产业的利益问题.实际上,奥巴马政府无意、也无法照顾这个产业的所有利益.但是,有两个大方面是任何医疗改革都绕不过去的,那就是怎样解决医生群体和药品企业的利益关切.

1、以美国医师协会为首的主要医生团体坚决反对政府创建公共医疗保险计划,认为这将极大地损害医生的利益.同时,他们非常关心医疗照顾计划的怎么写作费标准问题.1997年国会曾为控制医疗费用支出而规定逐年降低参与医疗照顾计划怎么写作的医生的诊疗费.由于此举遭到医生团体的一致谴责,自2003年起就被国会以每年通过临时决议的方式冻结.美国医师协会等医生团体一再要求国会在制定医疗改革议案时考虑永久解决这个问题,即废除旧法,把累计冻结本应该降低的收费2470亿美元列入改革成本核销.由于这样做会使改革费用突破奥巴马确定的限额,所以参众两院的党人均设法在改革议案之外另辟蹊径,以换取美国医师协会等组织配合改革.从目前情况看,这个陈年难题的之道只能有赖于国会通过专门议案,相关的博弈未有穷期.

2、药品企业最在意的是维护自己的技术领先地位和市场占有率.美国药品研发和制造商协会是最早就改革问题与白宫达成交易的利益集团.它提议今后10年让利800亿美元,使参加医疗照顾计划的老年人能以半价购写知名药厂的产品,并基本取消D部分(补贴处方药保险计划)中需要投保人自费的开支.医疗改革有望为药厂增加数千万处方药顾客,政府还明确承诺保护生物制药企业的技术优势.这笔交易不仅涉及美国的就业和医药科技发展,而且关乎许多政客的职业生涯.在医疗改革中,药业公司是医疗保健产业中最舍得花钱的机构,仅2009年上半年的政治游说投入就达到1.1亿美元；雇用专职说客1228人,平均每名国会议员有2.3位说客.政治游说的首要目的是取得尽可能长的对生物制药产品的法定保护期,保护期过后才允许廉价仿制药上市.有些国会议员主张保护期不超过5年,奥巴马总统建议7年,而国会最终改革议案按照药业公司意愿定为12年,难怪《时代》周刊说生物制药企业是美国医疗改革的“最大赢家”.

五　奥巴马政府医疗改革的特点、缺陷与前景

奥巴马是近百年来矢志医疗改革,实现全民医保梦想的第八位美国总统.按照他的说法,以前的七位总统和七届国会的医疗改革尝试均告失败.那么,奥巴马发动并领导的“新医改”有何不同呢归纳起来,这次医疗改革有六个鲜明特点：

一是改革任务最艰巨.今天的美国医疗保健体系,无论自身规模、复杂程度、涉及人口还是待解决问题的难度都远超历史上的任何时期.

二是联邦财政最拮据.从某种意义上说,奥巴马政府是美国成为世界头号工业强国以来最“穷”的政府,产生了美国建国后的最高赤字、背负着天文数字的公共债务,这不可避免地限制了实现改革目标的能力.

三是改革时机最困难.奥巴马总统履新之际美国正在同时进行着两场战争(伊拉克和阿富汗),并恰逢国家经历“大萧条”后最严重的金融与经济危机,730多万失业大军为改革增添了巨大压力.

四是医疗保健产业利益集团的阻力较小.在各种因素的作用下,以“六大家”为首的医疗保健产业利益集团没有像从前那样全力破坏医疗改革,而是相对合作.

五是对改革方案的评估最细致.国会预算局1974年才成立,此前的改革均缺乏系统性评估；克林顿政府医改方案的评估亦无法与本次改革相比.

六是改革过程最透明.虽然奥巴马没有实现“电视直播政治”的诺言,但得益于互联网等新媒体的帮助,这次改革在提高决策透明度方面开启了美国政治的先河.

平心而论,奥巴马政府在相当困难的条件下使医疗改革取得了不菲的阶段性成果,即国会通过的改革议案.这两个冗长而复杂的议案远称不上完美,但是一个任何人都无法否认的事实是,坚冰已被打破,航道已经开通,方向已经明确.经历了15个 月的艰苦努力后,医疗改革已经获得了历史性突破.然而,对照奥巴马政府宣布的医疗改革的三大目标和八项原则,以及美国历次重大社会改革的经验,可以看出这次改革存在众多缺陷,其中有两个蕴藏最大的风险：

1、没有建立起跨党派的政治基础.这次改革是美国近3／4世纪中唯一没有取得跨党派共识的重大社会改革,执政的党始终未能有效争取共和党的支持,共和党方面也鲜有建设性举措,两党之间的对立如水火不容.在所有议案的表决中,共和党议员一共仅投出两张赞成票.相比之下,同样是由党政府主导的重大社会改革,无论是社会保障制度(1935年)、民权法案(1964年)还是医疗照顾制度(1965年)和福利改革(1996年),都得到了相当多共和党议员的支持.在本次改革中,共和党温和派女参议员奥林匹娅斯诺(Olympia J.Snowe)曾对“鲍卡斯方案”投下了宝贵的赞成票,但后来她对参议院议案的“纯党派”色彩“深感失望”,连奥巴马总统做工作都不管用,最后与全体共和党参议员一道坚持反对立场.历史经验证明,一定程度的跨党派共识是美国任何成功的重大改革的必要条件.国会最终议案仍然没有取得跨党派共识,这将使医疗改革的后续阶段举步维艰.

2、在降低国民卫生支出方面乏善可陈.发动医疗改革的首要动因是控制高速膨胀的医疗保健费用,抑制联邦财政赤字.不过,无论是五个国会常设委员会的方案,还是后来参众两院各自的改革议案,都缺乏控制个人、企业和政府三方面的医疗保健支出的有力措施.2009年11月17日美国23位知名经济学家(其中包括两名诺贝尔经济学奖得主)向奥巴马总统发出公开信,强调控制医疗支出、减少政府赤字是医疗改革特别重要的一个长期目标,为此任何改革方案都应包含四项互相联系的内容：实现收支平衡和逐步减少赤字；对高端医疗保险计划课税以鼓励节约医疗开支；成立对国会负责的医疗照顾计划专家委员会,遏制高速膨胀的医疗照顾计划支出；改革提供医疗保健怎么写作的系统,改变以医疗业务量而非医疗质量为衡量尺度的医疗评价体制.最终版本的改革议案距上述要求仍有不小的差距.美国的专业人士和媒体普遍认为,如果不能从根本上有效抑制医疗费用的增长,即便最终议案经奥巴马总统签署成为法律,改革也难言成功.

尽管存在着缺陷和风险,奥巴马政府的医疗改革必将对美国医疗保健体系产生全方位的深远影响,其中最主要的是：

1、通过对医疗补助计划的空前扩展、减税和发放政府补贴等一系列措施,让3200万无医保人口获得医疗保险,从而第一次把全美合法居民的医疗保险计划覆盖率提高到95％,为最终实现真正的全民医保奠定了坚实的基础.

2、第一次以国会议案的形式明确所有合法居民和企业对维护健康的法定义务,确立了政府、雇主和公民个人三方共担责任的基本原则.

3、创建了医疗保险计划交易平台,为大批小企业和广大低收入人群提供了一种费用相对低廉的选择.私营医疗保险公司经过必要程序可参与平台的怎么写作,并可在满足一定条件后推出跨州医疗保险计划.这意味着私营保险公司第一次被允许跨州运营,从而为投保人带来便利,并提高了市场竞争度.

4、极大地强化了联邦政府对私营医疗保险业务的监管.医疗保险公司的怎么写作将更加规范,以既往病史为由拒绝投保申请等歧视性做法将被根本杜绝.

5、医疗照顾计划面临自创立以来最大规模的“瘦身”,其中最引人注目的措施是大幅度削减联邦政府拨给参与医疗照顾升级计划的私营保险公司的补贴.

考虑到美国医疗改革的巨大规模、高度复杂性、相关利益集团的影响及政治因素作用,可以预计,在改革议案最后文本送交总统签署成为法律后,改革仍然任重而道远,后续阶段将充满艰难险阻.无论如何,美国医疗改革的百年梦想已经初步实现.现在也许可以这样说：奥巴马总统已经创造出了他最重要的政治遗产,他可能因此而跻身于最有成就的美国总统之列.不过,这百年一搏能否获得大多数美国公众认可的理想结果,还需拭目以待.