血液培养分离出布鲁菌的总结和体会

[摘 要 ] 布鲁菌是导致布鲁菌病的病原菌,临床较为少见,辽宁省本溪市中心医院2014年10月收治1例患者,从血液培养中分离出布鲁菌,布鲁菌的误诊率较高,希望临床及微生物医师能引起重视,注重血液培养病原菌的分离,同时注重检验和临床的沟通,为临床合理诊治提供依据.

[关 键 词 ] 血液培养,布鲁菌,布鲁菌病,实验室感染

[中图分类号] R516.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2015）01（a）-0146-02

布鲁菌属（Brucella）隶属于细菌域、变形菌门、α-变形菌纲、根瘤菌目,布鲁菌科（Brucellaceae）是导致布鲁菌病的病原菌[1],这是一种人畜共患病原菌,是较为少见的病原菌,现将辽宁省本溪市中心医院（以下简称“我院”）从血液培养分离出的1例布鲁菌作以总结,报道如下：

1.病例资料

患者,男,58岁,2014年10月3日上午来我院就诊.以“发热1周”为主诉入院,患者1周前无明显诱因出现咳嗽、发热症状,无明显咳痰,伴寒战、呼吸困难,自测体温最高39.2℃,口服抗感染药物并静点头孢类药物1 d,症状无明显好转,因出现尿潴留,于急诊给予导尿,为求进一步诊治入我院呼吸感染科.病来时无咯血,无乏力,无盗汗,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无皮疹,无皮肤黏膜出血,无黄疸,无头痛,无肌肉痛,无关节痛,无口唇疱疹,无消瘦,饮食及睡眠尚可,小便留置导尿,大便正常.既往史：肾结石10余年.查体：T：39℃,P：86次/min,R：18次/min,BP：146/89 mm Hg（1 mm Hg等于0.133 kPa）,发育正常,营养中等,步入病室,自动体位,神清语明,查体合作.双肺呼吸音粗,未闻及明显的干湿音,心律齐,心率86次/min,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,腹软无压痛,未触及包块.双下肢无浮肿,四肢肌力Ⅴ级.神经系统查体未见异常.留置导尿.辅助检查：门诊尿常规化验尿红细胞（RBC）19.0 μL,尿蛋白1+,尿糖2+,入院后化验：采集血培养,血常规白细胞8.60×109/L,中性粒细胞比率83.0%,淋巴细胞比率8.5%,单核细胞比率8.4%,红细胞3.9×1012/L,血红蛋白117 g/L,血小板197×109/L,生化：白蛋白34.3 g/L,谷丙转氨酶160 U/L,谷草转氨酶79 U/L,血钾3.25 mmol/L,血气分析血氧分压68.8 mm Hg,其他：C反应蛋白（CRP）116.0 mg/L,总前列腺特异抗原70.440 ng/mL,肺CT肺内纤维索条影,腹部B超肝内类圆形低密度影,肝血管瘤,胆囊壁毛糙,脾大,泌尿系B超提示前列腺肥大.患者在我院住院期间未确定为布鲁菌病前,治疗给予头孢哌酮/舒巴坦,痰热清抗病毒,硫普罗宁保肝对症治疗期间,无发热,生命体征平稳.

2.细菌鉴定

将10月3日采集的静脉血的血培养瓶立即放入BDBACTEC9120血培养仪检测,血培养于10月8日阳性报警,查看仪器内报警时间为4.8 d,接近于血培养阴性检测的5 d,在生物安全柜内无菌操作,用注射器抽取阳性瓶内容物,转钟于血平板,伊红美蓝平板,巧克力平板置于10%CO2烛缸,35℃温箱培养,同时做涂片,革兰染色,镜检,查到革兰阴性,小球杆菌,但由于采用的为吸附树脂血培养瓶,报警时间又接近于5 d时为阴性的检测时间,担心涂片镜检有误,故未将涂片结果对临床初报,决定结合第2天培养结果再确定.35℃温箱培养18～24 h后,即10月9日血平板和巧克力平板可见无色细小薄膜状生长物,再次取此纯培养菌落,进行革兰染色,革兰阴性,小球杆菌,呈单个存在,触酶阳性,氧化酶阳性,根据涂片结果和菌落特征,结合阳性报警时间为4.8 d,经验判断初步怀疑为布鲁菌,故联系报告临床医生进行沟通,由临床医生询问患者是否有牛羊接触史,患者否认,患者为城市居民,无接触史,因高度怀疑再次详细询问患者居住地,由于知道患者居住地常有私人牵羊在路边现场挤出的新鲜生羊奶出售,追问患者是否有饮用这种羊奶,证实患者经常饮食,同时由临床医生得知患者转氨酶增高,肝功能异常,脾大,肺部感染,泌尿系感染,结合临床症状和流行病学符合程度,对初步培养和涂片结果考虑怀疑布鲁菌,由于我院BDPHOENIX100全自动细菌鉴定/药敏仪无法进行布鲁菌的最终鉴定,同时该菌又极易造成实验室内感染,故报告医院疾病预防科,由医院疾病预防科又上报市疾病预防控制中心,将血培养阳性结果和菌株保留备检,并同时对患者采集血样送检至市疾病预防控制中心做布鲁菌抗体检测,10月10日市疾病预防控制中心告知布鲁菌抗体阳性,结合临床症状和流行病学可确诊为布鲁菌病,患者立即转传染病院继续诊治.

3.讨论

布鲁菌为胞内寄生菌,是布鲁菌病的病原体,能感染多种动物引起动物布鲁菌病,也可通过多种途径感染人,造成人布鲁菌病（Brucellosis）,布鲁菌病又称波状热,是布鲁菌所引起的动物源性传染病,临床上以长期发热、多汗、乏力、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点[2],是《中华人民共和国传染病防治法》规定报告的乙类传染病.

布鲁菌病反复发热、全身乏力,关节痛可逐渐转为慢性,侵袭骨骼系统、中枢神经系统、呼吸道、胃肠道、心血管系统与皮肤.布鲁菌感染家畜引起母畜流产,病畜可表现睾丸炎、附睾炎、乳腺炎、子宫炎等,由于动物乳腺、生殖道、睾丸、怀孕家畜胎盘、绒毛膜和羊水都含大量赤癣醇,是布鲁菌生长因子,所以易在这些部位增殖,布鲁菌对均有致病性,本文中患者总前列腺特异抗原增高,前列腺肥大,怀疑可能由于布鲁菌的增殖特性造成,同时该患者伴有肺部、肝胆、泌尿系症状,由于患者已转本溪市传染病院继续治疗,是否有关还有待于日后诊治观察确定. 国家卫生和计划生育委员会地方病防治司颁布的布氏杆菌病诊断标准规定,有流行病接触史,符合布鲁菌病临床症状和体征,同时血清凝集试验、补体结合试验及抗人球蛋白试验任一项阳性者即可确定为布鲁菌病患者,故由本溪市疾控中心的布鲁菌抗体阳性结果,结合涂片培养结果,临床症状和流行病学,对此患者进行了及早确诊,临床微生物实验室血培养的病原菌分离起到了重要提示作用.

布鲁菌单独从涂片革兰染色镜检G-小球杆,无特别诊断意义,但结合报警时间长,临床症状,流行病学,形态染色也显示十分有意义,提示临床怀疑布鲁菌病,进而进行布鲁菌抗体检测,避免了漏诊和误诊,布鲁菌的误诊率较高,有报道本病误诊率为24.2%[3],而高者可达93.3%[4],因诊治不及时、不彻底易导致慢性感染,早发现、早确诊尤为重要,布鲁菌的治疗需要长期联合应用抗生素.WHO推荐的治疗方法是多西环素（每日200 mg）联合利福平（每日600～900 mg,口服）,疗程6周.不推荐布鲁菌种做体外抗菌药物敏感试验.很多药物包括β-内酰胺类和喹诺酮类体外的高活性与临床疗效不一致[5].

布鲁菌血培养时间报警时间都比较长,为尽量减少布鲁菌的漏检率,建议延长血培养时间至7 d,按仪器厂家推荐的5 d培养时间,将有7.50%的漏检率[6],这种现象与其生物学特性有密切关系,布鲁菌为需氧菌,营养要求较高,初次分离培养时需5%～10% CO2及培养基中含有硫胺、烟酸、生物素等物质,生长温度20～40℃,最适生长温度为35～37℃,最适pH 6.6～7.4.应特别注意本菌生长缓慢,初代分离更为迟缓,强毒株比弱毒株生长慢.在血琼脂平板上培养2～3 d,出现微小针尖状菌落.血液培养至少2周,盲传血琼脂平板孵育48 h以上,未见生长可确定阴性.本文体会到重视血培养报警时间延长的标本,即使即将到达阴性检测时间也不能忽略,一定同时转钟培养和涂片确定为阴性结果,才可报告血培养阴性,同时考虑将仪器检测时间调整为7 d.

布鲁菌抵抗力较强,在土壤、毛皮、病畜的脏器和分泌物、肉和乳制品中可生存数周至数月,但在湿热60℃、20 min,日光直接照射下20 min可死亡,对常用消毒剂均较敏感.牛奶中的布鲁菌可用巴氏消毒法灭菌[7].由于人们生活水平不断提高,追求营养新鲜天然饮食,此患者由于饮食私人挤卖的羊奶,而造成感染,故加强传染源的控制尤为重要,对这种自制的新鲜羊奶一定进行充分煮沸后灭菌再饮用,故注重饮食卫生,培养良好的饮食习惯,做好自我防护,防止传染病的发生,切断传播途径,防止经消化道传播必须养成良好的行为和卫生习惯.要搞好饮食、饮水卫生,不吃不洁的或被布鲁菌污染的食物,饭前要洗手,不喝生水,对奶和奶制品要严格消毒,食用和加工肉类要符合卫生学规定[8].

布鲁菌病是人畜共患疾病,人类与病畜接触或食用病畜肉、奶及奶制品通过消化道感染,尚未发现人与人之间的传播,但是由于布鲁菌还可由呼吸道传染,病菌污染环境后形成气溶胶,可发生呼吸道感染,特别是临床微生物室更是布氏杆菌感染的高危区[9],往往是处理菌株鉴定中未严格按照标准进行生物安全防护,导致实验室人员感染,国内已有报道[10],故加强实验室防护和标准化操作尤为重要,一定在生物安全柜内完成,此相关的实验室工作中要提高生物安全防护级别,防止发生实验室内感染.

希望本例总结报告能引起医院临床及微生物医师的重视,注重血液培养病原菌的分离和报告的意义,同时注重检验和临床的沟通,为临床合理诊治提供依据.

[参考文献]

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（收稿日期：2014-09-25 本文编辑：张瑜杰）