临床医师职临床药师培训指南,临床药师培训指南

医师变更执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1,本表供变更医师执业注册事项使用.

2,一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体,真实,字迹要端正清楚.

3,封面,表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写.

4,表内的年,月,日时间,一律用公历阿拉伯数字填写.

5,执业级别请选填执业医师或执业助理医师.

6,执业类别请选填临床,中医,口腔或公共卫生.

7,学历应填写与申请类别相应的最高学历.

8,"相片"一律用近期小二寸免冠正面半身照.

9,申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称,登记号,地址及邮政编码

10,填写栏目中聘用科目时,申请临床,口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写,申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写,申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写.

11,如填写内容较多,可另加附页.

12,执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写

表1

姓名性别照片出生年月民族学历所学系,专业家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

原执业机构

名称及登记号

原执业机构

地址

邮政

编码

原执业级别原执业类别获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

表2

个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康

状况

其他要说明的

问题及申请的

执业范围

申请人签字:年月日

表3

拟变更注册

事项

变更注册

理由

申请人签字:年月日原执业机构

意见

负责人:印章

年月日原执业机构

上级主管

部门审批

意见

负责人:印章

年月日

表4

原注册卫生

行政部门

审批意见

印章

负责人:年月日拟执业机构

意见级别:

类别:

拟聘用科目:

负责人:印章

年月日拟执业机构

上级主管

部门审批

意见级别:

类别:

拟聘用科目:

负责人:印章

年月日

卫生行政

部门审批

意见执业机构及登记号:

机构地址及邮编:

级别:

类别:

聘用的科目:

印章

负责人:年月日医师执业

证书编码执业医师执业助理医师备

注

附表:

廊坊市医疗,预防,保健机构医师拟聘用证明

姓名

性别

出生年月近期二

寸免冠

正面半

身彩色

照片毕业学校

毕业年月医学学历

所学系,专业住所地址

邮政编码联系

移动医师资格

证书编码医师级别

(执业医师,执业助理医师)医师类别

(临床,中医,口腔,公共卫生)拟聘用单位名称

执业范围拟聘用单位地址

任

职

经

历

聘

用

单

位

意

见

负责人签名:(公章)

年月日备

注

廊坊市医师变更注册应提交材料

取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者,申请变更注册时,应到原执业机构,拟执业机构及其卫生行政主管部门相关变更注册事项.变更注册由医疗机构集体.变更注册分三种情况:

1.属市辖区内人员变更(含廊坊市局管辖单位之间人员变更):

需提交材料:①医师变更执业注册申请审核表,

②《医师资格证书》,

③《医师执业证书》,

④属人事部门认定的《医师资格证书》需提交《医师职称证书》,

⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件.

2.属廊坊市外人员变更到市辖区内:

①医师变更执业注册申请审核表,

②《医师资格证书》,

③原《医师执业证书》,

④变更通知单(加盖原注册行政部门公章),

⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件.

⑥变更信息导出软盘,

⑦近期二寸免冠正面半身彩照2张.

3.属市辖区内人员变更到廊坊市外:

①同市辖区内人员变更的(1),(2),(3),

②自带空白软盘一个,

③拟执业机构单位聘用证明.

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