乡村医生注册培训开设《医疗文书书写》课程的实践

【摘 要】本文介绍了乡村医生学习医疗文书书写的重要性和我校在乡村医生注册培训实践环节中开设医疗文书书写的基本情况,包括课程设置和目标、教学内容、课程实施、考核方式等.最后通过问卷调查、实践考核和乡村医生在本课程开设前后医疗文书书写质量对比,经统计学分析说明乡村医生注册培训开设医疗文书书写课程是必要的、可行的.

【关 键 词】乡村医生；医疗文书书写；课程实践

医疗文书书写是临床医生的一项重要基本功,让乡村医生学习医疗文书书写是十分重要的.为了加强乡村医生的医疗文书书写能力,也为了使乡村医生在今后能更好地从事临床工作.我校在2012年的乡村医生注册培训的实践课程中开设了《医疗文书书写》课程,将其纳入乡村医生注册培训实践体系的研究当中,收到较好效果.

1乡村医生书写医疗文书的重要性

医疗文书是指医疗机构和医务人员在医疗活动过程中,依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的反映医疗怎么写作关系、患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范文件.医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富,是病人的医疗档案,是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证,是医患双方构成医疗契约的重要证据,也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等.乡村医生书写医疗文书是诊疗工作的重要组成部分,同时也规范了乡村医生的医疗行为.随着《医疗事故处理条例》的实施,人们维权意识的日益增强,医疗纠纷不断增多,规范医疗文书的书写更是乡村医生自我保护的主要依据.

2乡村医生医疗文书书写中存在的问题

乡村医生书写的医疗文书主要是门诊病历和处方,为了了解乡村医生医疗文书书写的情况,在培训之前我们对乡村医生平时书写的门诊病历和处方进行了一次调查,经过统计分析,发现主要存在以下三种情况：

2.1缺门诊病历中缺主诉占18%,缺现病史占56%,缺过去史占79%,缺体格检查记录占8%,缺辅助检查记录占69%,缺诊断占15%,缺治疗意见记录占30%.处方书写中主要缺一般项目,缺皮试.

2.2漏主要为病史中的重要阳性或阴性症状、既往史中的药物过敏史、预防接种史、手术外伤史、重要的阳性症状和阴性症状等,体格检查中的主要脏器,首页填写、医生签名.

2.3简病史过于简单,诊断不明确,用药明显不合理,书写字迹潦草,个别门诊病历记录仅几个字或十几个字.处方中写错药名、用量、用法,中外文混写、中药西药混合开在一起.

3乡村医生注册培训开设《医疗文书书写》课程的实践探索

3.1课程开设

3.1.1课程设置和目标本门课程为乡村医生注册培训的实践课程,名称为《医疗文书书写》,学时数为10学时,讲习比4：1.通过本课程的学习要求乡村医生全面掌握村级医疗机构在临床诊疗过程中要使用或记录的医疗文书.学习结束后,能熟练正规地书写门诊病历、各类门诊处方等.

3.1.2教学内容医疗文书书写课程的教学内容包括医疗文书书写的意义和作用,村级医疗机构医疗文书的种类、书写格式及具体内容；重点讲解村级医疗机构中门诊病历、门诊处方的书写格式、特点和示例.

3.1.3授课教师本课程由县中医院院长助理,原卫生局医政科科长郑国新同志担任授课教师,郑科长具有多年的医政科工作经历,又有丰富的临床经验,可以结合在多年的工作检查中发现的问题结合临床生动形象的传授给学员,保证了课程的权威性、规范性、实用性和生动性.

3.1.4课程设置本课程开设后,本着学为实用,面向临床工作的需要为原则,坚持理论联系实际,以门诊病历和门诊处方书写为主,全面掌握村级医疗机构医疗文书的内容.授课中授课教师着重将完整的门诊病历、门诊处方的书写等的意义、规定、格式讲深讲透.并且还精心制作课件,示例举例,使乡村医生在理论上充分了解医疗文书书写在医疗、科研、医院管理、防病和在法律上的重要地位,深入掌握门诊病历和门诊处方的书写.在上课之前要求每位乡村医生先自己书写一份门诊病历和处方,让学员带着问题听课.授课教师从问诊开始到查体、诊断最后写出完整门诊病历、处方和村级医疗机构的其他医疗文书,完成一个病人在门诊就诊的整个诊疗过程的医疗文书书写,教师在授课时还进行病历示例的分析、乡村医生书写的门诊病历和处方中集中出现的问题进行详细的讲解和讨论.同时把亲身经历的经验和教训传授给乡村医生,这样既复习巩固了本次课程中的内容,又给乡村医生灌输了临床思维的方式、方法.

3.2考核以能力考核为主,以阶段考核和课终考核相结合的方式进行.例如在讲完主诉、现病史、过去史后进行随堂考试,要求乡村医生写出3个不同的主诉,3个不同的现病史、过去史,教师逐一批改、纠误、评分.课终进行实践考试,考试方式为老师出10个社区常见病种,如慢性支气管炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎等,要求每位乡村医生自选一个病种,完成一份首次门诊病历,并开好门诊处方.

3.3实践效果本门课程培训结束后,通过对参加培训的136名乡村医生进行问卷调查和实践考核,以及对131份课程开设后乡村医生书写的门诊病历和处方与课程开设前书写的门诊病历和处方进行比较,对医疗文书书写课程的效果进行评估.

3.3.2课程开设病历书写对比131份课程开设后乡村医生书写的门诊病历和处方与课程开设前书写的门诊病历和处方进行比较,根据临床病历书写质量评估与标准进行比较,经计学处理发现P值小于0.01明显差异,说明本课程开设后乡村医生的医疗文书书写水平有明显提高.

3.4分析与探讨现代医学教育及临床工作日新月异,病人对医生诊疗水平要求越来越高.医疗文书不仅是医疗活动的真实记录,也是医疗质量的体现,更是司法证据之一.医疗文书的书写是临床医生日常的工作,也是临床医生提高诊断水平的重要途径,医疗文书书写在临床技能中占有很重要的地位,是临床医生知识程度、分析能力、学术思想、医疗作风的具体体现.长期以来,乡村医生这个特殊的群体,由于年龄偏大,文化层次较低,法律意识淡薄,对医疗文书的书写不够重视,使得许多乡村医生不会写完整的门诊病历,甚至不会写门诊病历,开设本课程就是为了使乡村医生全面掌握医疗文书书写相关内容,规范医疗文书书写,这对于他们今后的临床工作非常重要.通过实践证明在乡村医生注册培训实践课中开设医疗文书书写课程是必要的、可行的.