鼻炎、鼻窦炎最全诊治方案

作者简介：高维新,中国中西医结合儿科学会全国委员、天津市中西医结合儿科学会主委、天津市中西医结合儿科学会顾问、市区两级医疗事故鉴定委员会专家组成员,天津市儿童医院、儿童病专科医院内科、呼吸科主任医师.

豆豆6岁了,鼻子总爱出血,后来又得了鼻窦炎,医生说是慢性复发性鼻窦炎.孩子这么小就得鼻窦炎,不知道能不能痊愈?鼻窦炎和鼻炎的治疗措施一样吗?

鼻窦炎诊疗篇

鼻子是由前后鼻孔和鼻腔组成的.在鼻腔的周围有4组8个鼻窦对称分布,分别是：上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦.鼻窦帮助鼻子共同起到调温器、加湿器、过滤器、减压器和共鸣器“五大”功能.

宝宝鼻窦的发育状况

1.宝宝鼻窦不发达.

2.出生时上颌窦及筛窦虽然形成但极小,额窦及蝶窦则完全未发育,以后随年龄增长、面部颅骨和上颌骨逐渐发育,鼻窦也逐渐发育,但各个鼻窦发育也不完全一致.

3.上颌窦及筛窦2岁以后开始迅速增大,6岁时已较宽而深；额窦第二年才开始出现,6岁如豌豆大小,12岁～13岁才发育完善；蝶窦3岁时才与鼻腔相通,6岁此腔才开始很快增大.

4.婴儿虽易患上呼吸道感染,但极少引起鼻窦炎.6岁以后鼻窦炎逐渐增多起来.

鼻窦炎的分类

鼻窦炎是由多种病因引起的鼻和鼻窦黏膜的炎症反应.鼻窦炎根据病程长短分为3种类型：

1.急性鼻窦炎：病程小于4周.

2.亚急性鼻窦炎：病程持续4～12周.

3.慢性鼻窦炎：病程持续超过12周.

（注：本篇主要涉及急性细菌性鼻窦炎的诊治问题.）

鼻窦炎的诊断和评估

鼻窦炎初诊并不困难,主要表现为鼻塞、面部疼痛或发胀、脓涕及嗅觉减退等,这些症状是急性鼻窦炎的提示.

鼻窦炎需要评估是否存在急性细菌性鼻窦炎的诱因.常见诱因和易感因素包括：病毒性上呼吸道感染：发病前有上感持续10天的病史,或上感发病5～7天后症状再次加重.其他因素包括：过敏反应、免疫缺陷、牙齿感染和创伤等.

鼻窦炎的诊断要根据两项以上的典型症状及体征和鼻内镜、X片或CT等辅助检查结果综合评价.

1.临床表现

典型症状：鼻塞、面部疼痛或发胀、脓涕及嗅觉减退.可伴有头痛、口臭、疲倦、发热.鼻窦区有压痛,鼻腔内可见黏脓性分泌物,鼻黏膜充血.

2.辅助检查

鼻内镜检查：检查鼻腔、中鼻道、嗅裂、蝶筛隐窝,观察黏膜的色泽、窦口阻塞、分泌物引流等.

鼻窦骨窗CT或X线平片：可见鼻窦密度增高,为确诊鼻窦炎的重要手段,尤其适用于根据病史、症状和体征诊断不明确或怀疑有其他病变者.

上颌窦穿刺冲洗术：既是对上颌窦炎的一种诊断方法,也是一种治疗措施,冲出液应做细菌培养和药敏试验.

鼻窦炎的治疗

1.非药物治疗措施

鼻窦炎的治疗过程中,护理很重要,家长需要学会鼻窦炎宝宝的护理方法：

摄入足够的水份,注意适当的营养和休息.

吸入热蒸汽可暂时缓解鼻塞症状.

注意保持室内空气的湿度.

用热毛巾热敷面部,有益于改善局部血液循环,减轻局部症状.

根据医生的指示,用生理盐水清洗宝宝鼻腔.

避开有呼吸道刺激物的环境,如二手烟、干冷空气、有空气污染的工业区.

注意预防上呼吸道感染（如：避开接触流感患者、勤洗手）和过敏性鼻炎（避开过敏源）.

2.基本治疗药物

抗菌药物+鼻用糖皮质激素.

不同种类的鼻窦炎致病菌不同,根据宝宝的具体情况选用适当的抗菌药物.

3.其他治疗措施

口服黏液促排剂,可增强黏膜纤毛清除功能,使黏液移动速度显著增加,有助黏液排出.

鼻用减充血药,可减轻鼻黏膜肿胀,促进鼻腔分泌物排出.注意：此药用于鼻塞严重者,用药不可超过7天.

抗组胺药,用于伴有变应性鼻炎的宝宝.

4.手术治疗

由急性鼻窦炎转为慢性鼻窦炎,上述治疗无效或效果不佳时,可以选择手术治疗.

鼻窦炎的常用药物

1.阿莫西林加或不加β-内酰胺酶抑制剂

阿莫西林为急性细菌性鼻窦炎起始治疗的一线用药.在肺炎链球菌耐药发生率高的地区,可考虑给予大剂量阿莫西林,甚至加用β-内酰胺酶抑制剂.

2.头孢菌素（第2代或第3代）

对青霉素过敏者（Ⅰ型过敏反应者除外）可以选用.在此类药物中,优先选用头孢地尼、头孢泊肟、头孢克肟、头孢丙烯、头孢呋辛,因为它们能有效对抗耐药肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌.

对于病情严重、疑为耐药菌感染、一线治疗失败的患者,可肌注/静注头孢曲松5天.

3.复方磺胺甲唑（即复方新诺明）

对青霉素过敏者可以选用.在有些地区,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌对该药的耐药率相当高.该药的副作用较大,如可能引起威胁生命的中毒性表皮坏死松解症.

4.大环内酯类

对青霉素过敏者可以选用.对敏感的肺炎链球菌效果较好,但肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性有增加趋势.阿奇霉素和克拉霉素对流感嗜血杆菌的活性比红霉素稍好.

5.多四环素（即强力霉素）

对青霉素过敏者可以选用.对青霉素敏感的肺炎链球菌和卡他莫拉氏菌感染有效,但对流感嗜血杆菌感染的效果较差.对青霉素耐药的肺炎链球菌对本药的敏感性有下降趋势.

6.氟喹诺酮类

呼吸道感染用喹诺酮类：氧氟沙星、左氟沙星、莫西沙星对各种鼻窦炎的常见病原菌有效.适用于青霉素过敏、疑为耐药菌感染、病情严重、近期使用其他抗生素的病人.

7.联合用药

对于疑为耐药菌感染、病情严重、一线抗生素治疗失败的病人,可以联合用药,以覆盖革兰阳性和阴性细菌.

体外试验结果支持采用联合用药,但目前尚无有关联合用药安全性和有效性的临床资料.

联合用药方案有：①头孢克肟加大剂量阿莫西林或克林霉素.②利福平加大剂量阿莫西林或克林霉素.③利福平加克林霉素.

8.儿童需注意的问题

儿童发生急性或慢性复发性鼻窦炎的可能性较大.

病毒性疾病不宜用抗菌药物治疗,抗菌药物治疗需严格掌握适应症,凡可用可不用者尽量不用.如果症状持续达10天或更久,或5～7天后恶化,提示细菌感染的可能性增大.

注意治疗腺样体病变、变应性疾病、慢性中耳炎和哮喘等相关疾病.

首选药物应针对儿童的年龄、体重及对药物的敏感性,正确选择药物及最佳剂量.

目前儿童复方新诺明应用已趋减少,有些喹诺酮类药物对婴儿尚属禁用.

鼻炎诊疗篇

鼻炎分两种,即变应性鼻炎（又称过敏性鼻炎）和非变应性鼻炎.

鼻炎初诊并不困难,当宝宝出现长期、反复性流清涕、打喷涕等症状,就提示您鼻炎可能赖上了您的宝宝.典型症状和体征包括：鼻痒、流清涕、打喷涕、鼻塞.其他症状和体征包括：头痛；结膜充血、眼部发痒；嗅觉障碍；咽部痒、晨起后咳嗽；耳痒；哮喘.不论是否治疗,上述症状也可自愈.

两种鼻炎的症状解析

A.变应性鼻炎（过敏性鼻炎）

1.典型症状

鼻痒、流清涕、打喷涕、鼻塞4项症状至少出现2项.

2.家庭体检

可能伴有的症状包括：结膜炎；过敏性黑眼圈（由于静脉血流淤积造成）；下眼睑皱褶；口周水肿；咽部黏膜充血.

3.过敏性鼻炎的分类

根据症状持续时间和程度进行分类,以制定治疗方案.

根据症状持续时间分类：

①间歇性：症状发作<4天/周或持续<4周.

②持续性：症状发作>4天/周,且持续>4周.

根据症状严重程度进行分类：

①轻度：症状轻微能够忍受；睡眠、日常活动、运动、娱乐和工作、上学未受影响.

②中重度：症状明显；睡眠、日常活动、运动、娱乐和工作、上学受到影响.

综合分类：

①根据症状持续时间和程度综合分类为：轻度间歇性、中重度间歇性、轻度持续性、中重度持续性.

②为了解释已经发表过的资料,仍保留季节性和常年性过敏性鼻炎的名称.

B.非变应性鼻炎

1.非变应性鼻炎的致病因

①药物诱发性鼻炎

许多药物可诱发鼻炎,如a受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药等.这种药物诱发的鼻炎多由长期（>5～10天）使用鼻用减充血剂造成.鼻塞和流鼻涕的症状是由肾上腺素能张力降低引起,而非由药物本身直接引起,停用减充血剂7～21天后,鼻功能可恢复正常.

②味觉性鼻炎

通常表现为进食后数小时内出现迷走神经介导的血管扩张,接着出现流清涕.常见的促发因素为辛辣和热的食物.

③激素性鼻炎

症状出现于激素失衡的情况下,如甲状腺功能低下.常见症状为鼻塞和流鼻涕.

④感染性鼻炎

通常由病毒或细菌性上呼吸道感染引起.症状包括黏液脓性鼻涕、面部疼痛和压痛、伴有咳嗽和味觉改变.通常7～10天缓解.

两种鼻炎的不同治疗措施

A.非变应性鼻炎

1.非药物治疗措施

①避免触发因素：建议患病宝宝避免接触一些加重或导致非变应性鼻炎的因素,如环境刺激因子、药物等.如果宝宝的症状不是太严重,通常情况下避免接触诱发因素即可控制病情.

②建议患病宝宝多饮水,以减轻流鼻涕的症状.

③鼻腔盐水冲洗也可用于缓解流鼻涕的症状.

2.药物治疗

应针对造成非变应性鼻炎的具体病因,而采取相应的治疗措施.过敏性鼻炎的治疗效果可能没有变应性鼻炎显著,两种鼻炎应该根据不同症状分类选药.

B.过敏性鼻炎

1.非药物处理措施

患有过敏性鼻炎的宝宝应该尽量减少接触过敏原.几个重要且常见的过敏原包括：

居室尘螨

尘螨为室内最常见的过敏原.居室可采用具有隔尘材料制成的床罩和枕套；每周使用热水（60℃）清洗床单、毯子等,使用吸尘器清洁床铺；用湿抹布清洁卧室的家具；安装空气净化器.

宠物

如果宝宝罹患鼻炎,家中最好不要养宠物.如果家中有宠物,最好做到不让宠物再出现在卧室；经常给宠物洗澡,去除皮屑和脱落毛发.

霉菌

减少室内生长霉菌的机会,如降低空气潮湿程度（减湿器等）、清扫可能生长霉菌的卫生死角.

其他

禁止在家中吸烟；尽量减少接触刺激性物质,如香水、发胶和其他含香精的产品.

2.药物治疗原则

①根据症状持续的时间和程度,分类制定相应的治疗方案.

②推荐采用阶梯治疗方案,症状改善时采取降级治疗,而症状恶化时采取升级治疗.

③需小心注意一些药物在儿童中可引起的不良反应.

④需注意鼻炎的药物通常可口服,也可鼻内使用.

两种鼻炎,选药有讲究

A.非变应性鼻炎

抗胆碱药（鼻用）：对仅有流涕症状的患病宝宝效果较好,对打喷嚏、鼻痒或鼻塞症状无效.抗组胺药（鼻用）：可减轻鼻痒、喷嚏和流涕症状,但对鼻塞症状无效.

糖皮质激素（鼻用）：为非变应性鼻炎控制症状的首选药物,能缓解典型鼻炎症状.

减充血剂：可缓解鼻黏膜充血症状.

B.变应性鼻炎

1.抗组胺药

①鼻用抗组胺药

鼻用抗组胺药可作为过敏性鼻炎的首选药物,能减轻流涕和打喷嚏的症状,有助于减轻鼻黏膜水肿；快速起效,起效时间<15～30分钟；只作用于局部,对鼻腔的治疗作用同口服抗组胺药；用于轻症、局限性疾病,或作为按需使用的药物与其他常规使用的药物合用；代表药物有氮卓斯汀、左卡巴斯汀.

②口服抗组胺药

口服抗组胺药具有在缓解鼻部症状的同时,还可缓解眼部症状的优势；用于间歇性或持续性变应性鼻炎的常规治疗,也可用于接触变应原前的预防；快速起效,起效时间<1小时.

非镇静性（第二代）抗组胺药为推荐首选,可减轻流涕和打喷嚏的症状,对鼻黏膜充血效果较弱,不能穿透血脑屏障,很少引起困倦和认知功能障碍,但存在诱发心律失常的危险.而一些第二代抗组胺药的代谢产物,如地洛他定、非索非那定,既保留了抗组胺作用,又无二代抗组胺药物引起心律失常的危险.代表药物除上述两药外,还有阿伐斯汀、氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等.

镇静性（第一代）抗组胺药,可减轻流涕和打喷嚏的症状,对鼻黏膜充血无效；可穿透血脑屏障、引起困倦和认知功能障碍,因镇静和抗胆碱作用及半衰期短而使其应用受限；儿童使用可能损害认知功能和影响学习成绩.代表药物有奥沙米特、苯海拉明、氮卓斯汀、非尼那敏、哌吡庚啶等.

2.糖皮质激素

①药理作用：通过减少细胞因子和趋化因子的释放而产生强烈的抗炎作用.

②鼻用糖皮质激素：

作用机制：在鼻腔内发挥强力抗炎作用,能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性,抑制免疫反应和降低抗体合成,从而使组织胺等过敏活性物质的释放减少、活性降低.

疗效：可减轻流涕、打喷嚏和鼻黏膜充血的症状,尤其针对比较严重的症状,较其他抗过敏药效果好,重度发作时可作为首选药物；过敏性鼻炎宝宝需要每天预防性使用,持续数月；严重过敏性鼻炎病例应在花粉季节前开始使用,以后常规使用；起效较慢,约12小时,需持续使用2～3周才能达到最大效应；持续使用效果好的宝宝可按需使用.

注意事项：推荐使用水溶性剂型,因为它对鼻黏膜刺激性小；慎用于儿童,因糖皮质激素可能影响生长,可能引起鼻黏膜干燥、鼻出血,鼻手术后使用则存在穿孔危险.

代表药物：有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等.

③全身用糖皮质激素：

口服糖皮质激素虽然有效,但需作为其他治疗药物无效时的最后选择.以下情况可以考虑使用短期口服糖皮质激素：症状严重,一线药物不能控制；存在鼻息肉等异常情况,局部使用的药物不能达到整个鼻腔和鼻窦时.幼童避免使用全身性糖皮质激素.

3.鼻用色酮类（色甘酸钠）

①临床效果：可减轻流涕和打喷嚏的症状,效果弱于抗组胺药和鼻用减充血剂.

②可考虑用于早期轻症鼻炎,但不是变应性鼻炎的一线用药.在症状出现之前开始使用效果好,是不适宜皮质激素治疗的宝宝的另一选择.

③安全性好,适用于儿童和妊娠期妇女使用.

④起效缓慢,用药1～2周后才见效.因此需要多次服药,依从性通常较差.

4.减充血剂

①药理作用：通过作用于肾上腺受体而促进血管收缩,因而缓解鼻黏膜充血症状.

②临床应用：早期与口服抗组胺药合用以减轻鼻黏膜肿胀,一旦症状减轻即停药.

③鼻用减充血剂可有效缓解鼻塞症状,但是存在造成反跳性血管扩张（药物性鼻炎）和萎缩性鼻炎的风险,使用时间不应超过10天.鼻用减充血剂可在其他药物治疗的基础上短期使用,以缓解严重的鼻塞症状.代表药物是萘甲唑啉、羟甲唑啉、赛洛唑啉和四氢唑啉.

④口服减充血剂相比而言,较局部使用效果弱,但不会造成反跳性的血管扩张.

5.抗胆碱能药（异丙托溴铵）

①药理作用：阻断黏膜分泌腺体上的毒蕈碱样受体.

②临床应用：异丙托溴铵可有效控制流清涕,但对喷嚏和鼻塞无效,因此通常不作为一线用药.抗胆碱能药与鼻用糖皮质激素或抗组胺药合用于以流涕为主要症状的宝宝,或用于其他药物控制不良的流涕症状.

6.白三烯调节剂（孟鲁司特）

可单用或与抗组胺药物合用.疗效与口服抗组胺药物相当,但其在变应性鼻炎治疗中的作用仍需进一步确证.

7.变应性鼻炎免疫治疗

用于对特异性变应原进行减敏治疗.