内窥镜在整形外科中的应用展望

内窥镜技术是一种医疗仪器设备依赖性的技术,具有精确性（accurate）和精细性（delicate）.临床中,经小切口剥离出手术腔隙,插入内窥镜镜头和各种器械,完成一系列的手术操作,例如：切开、剥离、电凝、冲洗、缝合、修复等都在肉眼监测显示器屏幕下进行操作,代替了传统的手术野直视下手术.内窥镜技术在整形外科方面应用包括除皱手术、整形、颅面整形、腹部整形、皮肤扩张器埋置、先天畸形、小儿外科以及一些皮瓣切取等诸多方面.本文就内窥镜在整形外科中的应用及展望综述如下.

1内窥镜的基本组成

基本组成有：①内窥镜镜头：包含玻璃镜片和气腔.通过镜头,不仅将光线照到手术野,而且将所显示的图像捕获到照摄像系统中；②成像系统：包括显示器、耦合器和成像仪.耦合器连接内窥镜镜头和成像仪,同时有聚焦功能；③光源主要有两种：氙气光源和卤素光源；④文件记录和编辑系统：手术过程的记录和编辑保存；⑤手术器械：拉钩或鞘、剥离子、操作器械、电凝器、吸引和灌注器、抓取器吸引器、电刀、视腔维持装置等.由于镜下手术操作与普通手术有很大的不同,除了需要专门的手术设备以外,还需要术者经过较长时间的专业培训和较多病例的操作实践,才能够提高手术速度和准确度.

2国内外内窥镜应用的发展历史

内窥镜技术在观察、诊断体内组织病变中的应用已有一个世纪的历史.20世纪80年代,法国巴黎大学国际医院外科的Duhois[1]首先将内窥镜技术应用于阑尾切除术,1987年,Mouret又用于胆囊切除术,从而开始了内镜技术用于疾病治疗的历史,并逐渐辐射到临床多学科和多领域.妇产科医生使用内窥镜诊断和治疗盆腔疾病,骨科医生经小切口用激光完成关节表面磨削手术治疗.

3国内外内窥镜在整形外科方面的发展史

多年来内窥镜技术在整形美容专业领域的发展较为缓慢,从上世纪后叶以来,内窥镜开始现身于整形外科手术之中,并且在许多学者的共同参与和努力下,获得了长足的发展和进步.1992年,美国外科医生Vasconez等首次报道了额部内窥镜除皱术,同年11月,Isse做了内窥镜除皱术的论文报道,他们的报道启动了内窥镜整形美容外科前进的步伐.内窥镜技术可通过远距离操作,具有切口小且隐蔽、创伤轻、术后恢复快、瘢痕形成少等优点,这些正符合整形外科多数手术对外形比较高的要求,有时外形改善为手术唯一目的,因此,内窥镜技术促进了整形外科的进一步飞跃发展.2011年11月19日,卫生部医管司整形外科内镜与微创专业委员会在北京国家会议中心成立,该委员会研究制定和推广整形外科内镜与微创的行业标准,将进一步规范整形外科内镜与微创诊疗医师诊疗行为,它的成立进一步推动了内窥镜在整形外科领域的应用发展.

4内窥镜在整形外科的应用范围[2]

内窥镜技术在整形外科方面的应用包括除皱手术,整形美容,颅面整形、腹部整形美容,皮肤扩张器埋置、先天畸形、小儿外科以及一些皮瓣切取等诸多方面.

4.1内窥镜技术在面部除皱中的应用[3-5]：20世纪90年代,羿士林[6]首先报道了61例内窥镜前额除皱手术,认为其效果与传统颅顶冠状切口的前额除皱术接近,并因切口小降低和减轻了并发症.随后,艾玉峰教授将内窥镜技术用于整形外科领域,内窥镜技术被广泛应用.恢复年轻俊俏的面容是面部老化人群的愿望.对于面部老化的临床表现,单纯行某一部位的手术往往达不到整体面部年轻化的效果.Choo等应用CO2激光配合内窥镜行额部除皱.

内窥镜除皱术的优点：切口小,术后切口瘢痕轻、术中视野清楚,组织损伤轻、操作精细、准确,可在内镜下对皱眉肌等肌肉进行分离和切除,能够避免损伤重要的血管神经；缺点：由于应用内镜除皱不能切除皮肤,所以在某些受术者中不能达到完美效果,往往需要联合应用其他术式才能达到满意效果.由于该技术是一项新技术,医者对仪器的使用和术中的操作都需要有一定的熟悉,对在内镜下的解剖还需要进一步研究.

4.2内窥镜技术在整形中的应用[7]：内镜技术在整形中的应用仅次于面部除皱,主要有隆乳、下垂矫正、检测体完整性检查、包膜挛缩的诊断及切除、下垂矫正、缩小、肿块的病理检查、男性发育整形、乳腺癌根治同期再造.随着内镜被引入整形外科将手术的盲剥过程转换为可视过程[8],使手术更为安全.

内窥镜在隆乳手术中的应用已较成熟,切口选择：①腋部入路：较早由Price和HOLCY报道[9-10],此法广泛采用.分离层次在胸大肌下方,分离出检测体腔隙后放入检测体；②脐下切口入路：首先由Johnson与Christ报道[11].此切口适用于等渗盐水注充式检测体隆乳术,沿腹肌浅面分离达乳腺下间隙将盐水囊检测体沿灌注管卷成卷烟状放入后再注入盐水扩大分离腔隙.内窥镜隆乳的优点：相对传统隆乳术,具有术中止血彻底、且能直视下处理胸大肌肉下起点、避免损伤较大穿支血管、避免常规隆乳术后纤维囊挛缩检测体变硬这一常见的、处理棘手的并发症,使外形更美观、挺拔.

4.3内窥镜在颅面外科整形中的应用[12]：中国人的面部特征是横向宽前后窄,而国人常以小巧的瓜子脸和鹅蛋脸为美,因此,越来越多的不同脸型的人要求通过手术完善自己脸型.目前,下颌角整形手术方法也很多,各有优缺点,但手术视野局限是各种手术方法的共同难题,然而借助内窥镜技术在直视下操作下颌角整形手术的方法,使下颌角整形手术更为安全、便捷、精确.Lee等应用内窥镜技术行高颧骨截骨整形.Honda等经口内窥镜行下颌角肥大截骨整形,从而克服了传统经口内下颌角截骨暴露不良的缺点,借助内窥镜技术将我们的视野伸进手术空间,使术者的视角垂直于下颌骨平面,可以将局部组织放大在屏幕上获得清晰的视野,可以有效地剥离下颌骨上的软组织,有效地避免神经、血管的损伤,可以准确地对出血点及时止血,可以非常准确地标记下颌角截骨线,可以非常精准地截除肥大的下颌角,磨削去除外板可以准确地去除骨组织量,不暴露骨髓腔,使手术更安全、操作更便捷、术后肿胀更轻、恢复更快.4.4内窥镜技术在吸脂和腹部整形中的应用[13]：内窥镜吸脂先置入软组织视野扩张观察器,对吸脂部位进行观察以确定吸脂探头的解剖位置和置入层次以及是否存在重要血管神经,出血时直视下止血,有效减少术中和术后出血.常规吸脂操作时,患者术中疼痛或对超声探头位置不明确是否触到重要血管神经时,也应置入观察器进行观察.术后处理与常规吸脂手术相同.内窥镜只适用于腹壁脂肪过多腹直肌松弛患者,而不适用于皮肤松弛过多的患者.采用脐部或阴毛区手术切口用内窥镜在深筋膜与键膜之间平面剥离清楚,并将多余的脂肪去除,充分分离两侧腹直肌,可将两侧腹直肌缝合加强腹壁,同时可将腹直肌切除一部分后再缝接以收紧腹直肌.

4.5内窥镜技术在皮肤扩张器的应用[14]：1976年,Radovan首次将皮肤软组织扩张术用于临床,普通的皮肤扩张器埋置技术基本上是盲视下操作,同时由于不能充分加压包扎,术后容易出血,切口在植入区盲视下分离,容易并发扩张器扩张时张力大及切口组织薄弱导致的切口裂开,扩张器外露,损伤较大的神经血管引起的皮肤感觉异常及血肿形成,影响扩张效果.采用内窥镜技术将内镜引入后在直视下分离可避免损伤重要的血管神经,同时止血及时充分.将切口安排在剥离及扩张范围较远处,组织创伤轻,伤口张力小,愈合快,可术中、术后早期大量注水,大大缩短了注水时间,缩短了住院时间,并可大大降低扩张器外露的可能性,减少术后并发症.

4.6内窥镜技术在先天性畸形的应用[15]：内窥镜技术在治疗Poland综合征时,避免了胸背部留下大的手术切口瘢痕.在剑突上作一长约4cm切口,在内镜下进行肌肉和肋骨剥离及切骨矫形治疗鸡胸和漏斗胸,能有效减少瘢痕,可靠止血和避免损伤胸膜,达到满意的矫形效果.

4.7内窥镜在小儿外科中的应用：在小儿外科方面,Burstein利用内窥镜技术的优点主要用于：①埋置扩张器利用自体组织修复畸形,还可观察注水后的扩张器有无渗漏,由于切口距扩张器远从而减少扩张器外露；②小儿良性头面颈肿块切除；③血管瘤的切除；④先天性斜颈等疾病的治疗.应用内窥镜技术切口瘢痕减小,有利于儿童心理健康发育.

4.8内窥镜技术在组织瓣切取中的应用：切取组织瓣在修复受区的同时必然造成供区的损伤、瘢痕,甚至产生一些不良后果,这一直是整形外科医生面临的一大挑战.内镜技术的应用,为解决这一矛盾提供了契机,现有大量文献报道,应用内镜技术获得背阔肌、腹直肌、腓肠肌、股薄肌等多处肌瓣、骨瓣、脂肪筋膜瓣、血管、神经、肌腱、大网膜、肠管等组织瓣.

5内窥镜技术应用的优缺点

内窥镜技术应用的优点：①手术切口短小,瘢痕少,皮神经损伤少；②手术在直视下进行,解剖层次清晰,可避免在盲视下不必要的神经血管的损伤；③手术损伤小,并发症少,术后反应轻；④术后恢复快,住院时间短,手术痛苦少.内窥镜技术应用的缺点：①手术时间长,手术费用高；②机器设备投入多,专业人员培训周期较长.虽然内窥镜技术仍有许多不完善的地方,但它有着传统手术方式无法比拟的优越性,随着科技的进步,仪器设备的改进,该门学科在整形外科领域一定有长足的进展及美好的应用前景.

6内窥镜在整形外科的应用前景展望

内窥镜下微创技术在整形美容外科的应用将成为主导,并成为未来的发展方向,由于内窥镜下操作有一定的难度,这就要求医者应更加熟练掌握内镜技术、仔细操作、解决内窥镜整形外科手术中的不足.2012年,卫生部整形外科内镜与微创医学培训基地在广西南宁成立,它是整形外科内镜发展中的又一个契机,年轻医生经过系统专业化的内镜与微创培训后会更好掌握这项新技术,将进一步推进了整形外科内镜与微创技术的发展,为广大求美者提供更好的医疗质量和怎么写作.

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[收稿日期]2012-07-25[修回日期]2012-09-26

编辑/李阳利