孔荣顺副主任医师运用经方辨治危重症举隅

[摘 要]孔荣顺副主任医师运用经方辨证论治临床各科疾病.本研究通过列举茵陈蒿汤治疗自身免疫性肝炎、麻杏石甘汤治疗多脏器功能不全、大承气汤治疗急性胰腺炎等危重病的临床案例,提示在临床使用经方过程中,只要准确掌握病机,灵活化裁,对多种疾病取效甚速,为经方的应用拓展了范围.

[关 键 词]孔荣顺；经方；辨证论治；病案

[中图分类号]R222.16[文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2014）11（b）-0167-03

张仲景在《伤寒杂病论》中创立了300余首君臣佐使配伍严谨、疗效确凿的方剂,在因证立法、辨证加减等方面具有重要的临床指导意义,被尊为“众方之主”,其疗效被誉为“效如桴鼓”“覆杯而愈”,广泛应用于临床各科疾病,指导了人体各系统的疾病的辨证论治,所载录的方药具有效验性,经过百年的实践验证其价值是无法比拟的,故成无己说：“唯仲景之方,最为医方之祖”[1].经方适应病症多,应用领域广,是后世很多医方的组方基础,可有效指导实践.孔荣顺副主任医师从事中西临床工作20余年,对临床常见病及多发病的诊疗有较丰富的经验,特别是对危重症的诊疗有自己独特的见解.现将孔荣顺副主任医师诊疗危重症的病案总结如下.

1茵陈蒿汤治疗自身免疫性肝炎

患者,女,47岁,2013年9月21日初诊,以乏力、食少、上腹部胀满1个月就诊.患者于住院前1个月因劳累后出现疲乏无力,不愿活动,食量渐减少,厌食油腻,上腹部胀满,食后明显,时有恶心、呕吐（次少）,为胃内容物,量少,尿色黄.在当地保健站输液治疗6d,疗效不佳,遂到本科住院.病程中患者神清、精神差,饮食欠佳,睡眠差,体重无明显下降.查体：急性病容,皮肤轻度黄染,无压痛及反跳痛,肝脏肋下2横指,剑突下3cm,质中,边缘锐利,表面光整无结节感,肝浊音界增大,肝区触痛、叩痛（+）,脾脏Ⅰ度肿大,质中,无触痛,肝功示：总胆红素（SB）65μmol/L,AST561U/L,ALT683U/LHBsAg（-）,抗H（-）,抗HCV（-）.腹部B超示：①肝脏弥漫性病变；②胆囊炎；③脾大.西医诊断：黄疸型肝炎.给予西药保肝、退黄、对症治疗.中医诊断：黄疸（阳黄）,入院23d,黄疸加深,乏力,食欲较差,食量少,食后上腹部胀满,尿色深黄.体查：急性病容,皮肤、黏膜重度黄染,巩膜重度黄染,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性音,未闻及胸膜摩擦音.心率96/min,律齐,腹部外形正常,肝脏肋下2横指,剑突下3cm,质中,边缘锐利,表面光整无结节感,肝浊音界增大,肝区触痛、叩痛（+）,脾脏Ⅰ度肿大,质中,无触痛,移动性浊音（-）,肠鸣音正常.复查血凝4项：PT17.4s,肝功能示：SB560μmol/L,AST230U/LALT102U/L.兰州检查抗核抗体（+）.考虑自身免疫性肝炎.加用激素,继续保肝、退黄治疗.治疗10d,黄疸消退不明显,患者重度黄疸,色鲜亮,腹胀,头昏,胸闷,鼻出血,便秘,尿色深黄,味浊难闻,舌红,舌尖可见红刺,苔黄厚干,脉洪数有力.证属火热亢盛、湿热结,加用中药清热泻火、利湿退黄.方以茵陈蒿汤加减,重用大黄.处方：茵陈30g,栀子10g,大黄20g,黄连10g,黄芩6g,猪苓15g,茯苓15g,白茅根30g.5剂后大便通畅,大黄改为10g,继续口服.共住院2个月,症状消失.肝功能复查：SB37μmol/L,AST、ALT正常.好转出院.

按：患者外感湿热疫毒,内阻中焦,湿热交蒸于肝胆,肝失疏泄,胆汁外溢,故身目俱黄,阳明热盛则大便秘结.《素问六元正纪大论篇》：“溽暑湿热相薄等民病黄”[2].治疗方面《素问阴阳应象大论篇》：“中满者,泻之于内”[3],同时必须遵循《素问六元正纪大论篇》所谓“衰其大半而止”[2]的原则,以茵陈蒿汤为主.通腑泄浊主用大黄,大黄具有“走而不守”、功善通下的药性,重用大黄通便,不能单纯看作是为了通调大便,更重要的是为了祛除病邪,尽快改善肠道毒邪（主要是肠道内毒素）所致机体不正常的功能状态,从而达到未病先防或已病防变的目的[4].

2麻杏石甘汤治疗多脏器功能不全

患者,男,54岁,2014年1月21日初诊,主诉间断性咳嗽、咳痰半个月,加重伴胸闷、气短、下肢水肿3d.既往有慢性支气管炎史5年.2013年5月因“急性心肌梗死”在本院住院,经内科综合治疗,病情好转,之后平稳.患者于半个月前因受凉后出现咳嗽、咳痰.咳嗽呈间断性单咳,次较频繁,咳白色黏液痰,量一般,不易咳出.自服药物（具体药物名称及剂量不详）治疗,服药后症状无改善.于3d前上述症状加重,咳嗽频繁,咳痰量增多,黏稠难咳出,并伴有胸闷、气短,连续咳嗽或活动后明显,双下肢水肿,呈凹陷性,早轻晚重.尿量减少,色黄.患者精神差,乏力明显,食欲减退.中医症见：咳嗽、咳痰量较多,质黏,不易咳出,伴胸闷、气短,乏力,双下肢水肿,舌淡红,苔中后部黄腻,脉沉.体查：胸廓对称无畸形,两肺呼吸音较粗,可闻及散在干性音,未闻及胸膜摩擦音,移动性浊音（+）,双下肢重度凹陷性水肿.血常规：WBC8.45×109/L,NEU74.3%,Hb：120g/L,PLT：300×109/L,尿常规：阴性,肝功能：SB55μmol/LAST375U/L,ALT805U/L,肾功能：BUN18.5mmol/L,Cr357μmol/L,腹水常规：外观清亮,细胞数60×106/L,蛋白阴性.胸部数字化造影（DR）示：①慢性支气管炎,肺气肿；②肺源性心脏病；B超：腹腔积液.西医诊断：慢性阻塞性肺病；肺源性心脏病：①心功能不全3级；②肝功能不全；③肾功能不全.中医诊断：肺胀（阳虚水停）,给予西药抗炎治疗.中药宣肺利水化痰.以麻杏石甘汤合三子养亲汤、五苓散加减：炙麻黄8g,杏仁8g,生石膏30g,甘草3g,苏子10g,白芥子10g,莱菔子10g,桂枝10g,茯苓15g,猪苓15g,泽泻15g,葶苈子10g,车前子10g（另包）,陈皮10g,半夏10g,水煎服,每日1剂.治疗半个月,症状大减,唯乏力、多汗,转为益气活血利水而收效.按：由于患者既往有心肺慢性疾病史,外邪侵犯,引动内饮,导致肺气宣降不利,上逆为咳嗽、咳痰,胸闷、气短；肺病及脾,脾失健运,水湿停留,肺病及肾,肾阳不振,不能蒸化水湿,流于下肢则为水肿；舌质淡红,苔中后部黄腻,脉沉为阳虚水停之征.四诊合参,本病属中医“肺胀”之范畴,属虚实夹杂之证,阳虚水停为实、为标,肺脾肾不足为虚、为本.《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气》：“上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈.”[5]治疗以宣肺化痰、通阳利水为主,肺气宣降、水道通畅则脏器功能恢复正常.

3大承气汤治疗急性胰腺炎

患者沈某,男,44岁,2014年4月15日初诊,患者主诉上腹部疼痛不适2d.患者于2d前食油腻食物后出现上腹部疼痛不适,以上腹及剑突下为甚,疼痛呈持续性钝痛,疼痛连胁、后背,嗳气、腹胀,疼痛进食后加重,伴有恶心呕吐,呕吐物为食物及胆汁,急来本院就诊.行B超检查示：胰腺肿大,胰内及胰周围回声异常,胆囊炎症,脂肪肝.症见：上腹部及剑突下疼痛,疼痛连胁、后背,嗳气,恶心呕吐,腹胀拒按,口干口苦,神疲乏力,食欲欠佳,便秘,小便如常,舌红,苔黄腻,脉细数.查体：体温36.8℃,表情痛苦,体型肥胖,神志清楚,上腹部及剑突下压痛明显,无反跳痛,Murphy征（+）,肠鸣音减弱,葡萄糖：14.9mmol/L,血清淀粉酶：369U/L.血常规未见明显异常.西医诊断：①急性胰腺炎；②胆囊炎；③2型糖尿病.治疗应予以抗炎、补液等对症治疗.中医辨证：腹痛（湿热积滞）,予以大承气汤加味以清化湿热,通腑导滞,药物组成：生大黄10g（后下）,芒硝9g（冲服）,厚朴10g,枳实10g,黄芩10g,黄连6g,柴胡10g,元胡10g,白芍10g,陈皮10g,1日1剂,水煎温服,3剂后腹痛大减,大便通畅,继服5剂,诸症皆消,血清淀粉酶恢复正常.

按：该病属中医腹痛范畴,主要由暴饮暴食,情志不舒,外邪侵袭等原因所致,病位在上腹,主要与肝、胆、脾、胃相关.《金匮要略》云：“按之心下满而痛者,此为实,当下之.”[6]根据“六腑以通为用”[7]的理论,采用大承气汤加减治疗该病,以清化湿热,通腑导滞为治则,恢复胃肠的传导功能,胃肠以通为用,通则不痛,腑气畅,则病得解.方中以大黄为君药,能有效抑制胰激肽释放酶、胰蛋白酶和胰脂酶[8].柴胡、枳实、厚朴能促进胃肠蠕动,而且柴胡能有效抑制过度炎症反应[9].

[参考文献]

[1]成无己.注解伤寒论[M].北京：中国医药科技出版社,2011：2-3.

[2]王琦,李炳文,邱德文,等.素问今释[M].贵阳：贵州人民出版社,1981：380-382.

[3]王庆其.内经选读[M].北京：中国医药科技出版社,2007：174.

[4]刘铁军.中西医结合治疗肝病思路分析[J].中西结合肝病杂志,2010,20（4）：194.

[5]范永升.金匮要略[M].北京：中国医药科技出版社,2007：98.

[6]张伯臾.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社,1985：169.

[7]李英,王晓素,姜清宇,等.清下化瘀方治疗急性胰腺炎疗效评价[J].西部中医药,2014,27（7）：31.

[8]吴瑞,陈越,刘良培,等.清胰汤与皮硝联合应用治疗急性重症胰腺炎临床观察[J].中国中西医结合杂志,2007,27（10）：87-91.

[9]何景贤.中西医结合治疗急性胰腺炎疗效观察[J].中西医结合急救杂志,2003,10（2）：113.

（收稿日期：2014-09-29本文编辑：许俊琴）