动物咬伤后医学处理

在狂犬病防治工作中,动物咬伤创口暴露后处理是一项十分重要的工作,也是狂犬病防治工作中关键措施.虽然人们都知道被犬（动物）咬伤后要注射狂犬疫苗,但对于伤口的处理特别是创面较大的伤口处理、外用消毒剂的选用及采用主动免疫和被动免疫等方面存在着许多商榷之处.2005年1月～12月,我们共接诊了4590人次动物咬伤病例,现结合动物咬伤门诊碰到的一些问题探讨如下.

1哪些动物咬伤需注射狂犬疫苗

在狂犬病防治范畴中,动物通常是指对狂犬病毒敏感的动物.如犬、狐狸、山狗、郊狼、豺狼、臭鼬、浣熊、猫、猫鼬、蝙蝠等动物,还包括牛、马、羊等家畜.常见的动物咬伤有犬、猫、鼠、猫头鹰、黄鼠狼、蝙蝠等动物咬伤.被鸡啄伤,被甲鱼、黄鳝等咬伤则不必注射人用狂犬疫苗.

2动物咬伤后伤口处理

犬(动物)咬伤后,由于受伤部位、伤情的程度不同,能否及时正确地处理伤口直接影响到愈后.许雷等分析50例狂犬病流行病学特征,发现有88%的动物咬伤病人伤口未处理或自行处理而导致了狂犬病的发生.

2.1外用消毒剂选择

在用肥皂水反复清洗伤口的同时,正确地选择好消毒剂也十分重要.①过氧化氢在既往的伤口处理中比较常用,但由于对正常组织有腐蚀作用,而动物咬伤又是新鲜伤口,对伤口的愈合不利,故不宜常规使用.②由于犬咬伤后一般都要用肥皂水清洗,而新洁尔灭是阳离子表面活性消毒剂,与肥皂水有拮抗作用,两者是不宜混用.③醋酸洗必泰：由于该消毒剂对芽胞和病毒无效,因此,从预防狂犬病的角度不主张用.④10%聚维酮碘为强力杀灭微生物消毒剂,对病毒、细菌、真菌及霉菌孢子都有较强的杀灭作用.本品对皮肤刺激性小,毒性低,作用持久,对组织基本无刺激性.因此,被犬咬伤后深部伤口的消毒,可用5%聚维酮碘反复冲洗伤口.

2.2动物咬伤后创面较大及深部伤口处理

及时用肥皂水及生理盐水清洗伤口,再用5%的聚维酮碘反复冲洗2～3遍,对局部组织视情况进行必要清创.配合使用抗生素,如庆大霉素加注射用水灌洗伤口,对预防伤口感染有良较好的效果.

2.3重度犬咬伤后伤口缝合

迄今为止,对于重度犬咬伤后伤口（创面较大）的处理,教科书及相关资料都主张让伤口开放.我们认为,彻底清创及处理伤口才是关键.狂犬病毒是经肌神经感染而非血液传播,没有资料证实既往发生的狂犬病与缝合、包扎伤口有关,也不因为伤口开放就不发生狂犬病,两者没有因果关系.一直沿用至今的不包扎、不缝合创面较大的伤口是不合适的.让伤口顺其开放只能增加感染机会,出现各种并发症,给病人增加了痛苦及经济负担,其弊端是显而易见的.由于人用抗狂犬病免疫球蛋白和马抗血清的广泛运用,既往的传统做法应当改变.几年临床实践表明,清创缝合、注射人用狂犬疫苗、局部浸润注射人用狂犬病免疫球蛋白是预防狂犬病发生的重要手段.

3头部及手部被动物咬伤

左志燕等对狂犬病发病及暴露后免疫失败原因分析表明,高位咬伤是导致免疫失败的主要原因之一.由于这些部位是裸露的,咬伤后病毒易进入脑部,发生狂犬病的概率较其他部位高.在注射疫苗后机体尚未产生抗体的情况下即发病死亡,造成较多的短潜伏期病例.因此,对头面、颈、上肢、胸背部的犬（动物）咬伤者,在伤口的处理方面尤其要重视,在采取主动免疫及被动免疫方面更要积极.

4动物咬伤后继发症状

4.1犬咬伤后恐惧症

由于人们普遍惧怕狂犬病,在被动物咬伤后常会出现一些恐惧症状,多见于中年以上的人群,特别是中年女性居多.这类病人常多愁善感,担心得狂犬病,对注射疫苗将信将疑,对这类病人需要作耐心细致的解释工作.过分的恐吓及强调狂犬病的发生有诱发此类症状的可能.

4.2伤口并发症

较大的伤口如果清创不彻底、抗生素使用不当、咬伤后暴露时间较长会继发伤口感染.

4.3咬伤部位肌肉发生僵硬及局部皮肤感觉异常

动物咬伤后1个月乃至半年内伤处肌肉可有僵硬现象.这主要是在动物咬伤时瞬间伤处肌肉强力收缩引起损伤所致,可作一些热敷及理疗处理以改善症状.局部皮肤感觉异常也有一定的心因性原因,可作适当的心理疏导以减轻此类症状.

狂犬病目前仍是一种不治之症.抗病毒制剂、干扰素和大剂量狂犬病免疫球蛋白已用于治疗人狂犬病,但仅可延长病程而不影响死亡率.但是在早期阶段开始接触后治疗,采用狂犬病疫苗结合狂犬病免疫球蛋白预防死亡可能100%有效.接触前使用现代狂犬病疫苗,99%以上接种者产生抗体应答.在人狂犬病的防治方面,WHO推荐应用更经济、更易于接受的暴露后处置措施,诸如采用多点皮内免疫,尽量采用国产疫苗以降低费用,推广狂犬病免球蛋白的应用,持续开展针对医务人员、兽医专业人员预防与控制专题的培训等.医务人员应当及时更新知识,掌握好每一个重要环节,从而能够有效防止狂犬病的发生.