我院药物性肝损害的回顾性

近阶段我院在临床诊疗工作中因药物性肝损害引发多起医疗纠纷,针对其用药记录展开相关调查,其中3例为门诊病人,2例为住院病人,主要发现门诊病人的用药特点为用药疗程长,以中药和中成药为主,存在重复用药之嫌,且中成药种类较多.

1.临床资料

病例一：女性患者,38岁,由门诊伤科医生主治,从今年1月9日至3月7日共7次复诊,服用中药达2个多月,前后同时合并使用中成药多种,具体为活血止痛片、治伤胶囊、龙血竭片、十味活血丸,以及外用复方追风膏,造成肝功能受损.

病例二：女性患者,39岁,由中医外科医生主治,共服用10帖中药（中药处方包含元参、银花、白芷、麦冬、黄芩、桔梗、连翘、山豆根、射干、浙北、陈皮、青皮、甘草、金果兰）,引起肝功能损伤.

病例三：女性患者,24岁,经多位伤科医生诊治,先后使用龙血竭片、治伤胶囊、骨康胶囊、接骨七厘片4种中成药,造成肝功能受损.

病例分析：

第1例病例中,中成药治伤胶囊成分中生关白附、天南星（姜矾制）有毒性,本品药性剧烈,必须按照规定剂量服用；十味活血丸中的延胡索有毒性成分,服药3天后症状无缓解应去医院就诊；复方追风膏成分复杂,其中的蜈蚣、细辛有毒性；另外在2010年11月9日和11月22日两次就诊中,患者先后服用过无敌丹胶囊、壮骨伸筋胶囊、独一味胶囊、舒筋活血胶囊,该患者服用的中成药种类较多,故主要怀疑与中药、中成药同时服用存在重复用药,服药时间长,药品种类多,以及长时间外贴膏药相关联.

第2例病例,中药处方中的山豆根与旱半夏曾有报道记录引起肝功能损害的案例,故初步怀疑与山豆根、旱半夏有关联.

第3例病例,患者先后共服用过4中中成药,故初步怀疑与较长时间服用多种中成药相关联.

长期服用药物的副作用有很多,最大的副作用恐怕就是伤肝,造成药物性肝损伤,对肝脏功能产生缓慢的影响.药物性肝损害是指因暴露于某一种或某一类药物而发生的与肝功能受损相关的肝脏损害.其可能是药物的直接作用,亦可能是药物代谢产物的间接作用.约占药物不良发应的10-15%,仅次于药物性皮肤损害和药物热.

2.原因分析

总的来说,传统的中医应用的中药,大致上相对安全,因为它经过了数千年的历史验证.分析中药所致肝损害的原因有以下几点：

2.1 植物药在生产、流通环节中含有重金属、杀虫剂、化肥、毒素和其他化学品等污染,且目前国家无统一标准.

2.2 中草药中含有对机体的毒性成分,如细辛等,长期及较大剂量服用更易中毒.

2.3 患者细胞色素P450的药物代谢酶遗传多态性,可导致药物特异质反应.

2.4 在中成药中含有西药曾被禁用的化学制剂,但在说明书中未说明,临床医生在应用中药治疗病人时,应加强检测,破除中药无害、无毒的陈腐观点.

2.5 中药材在产地加工和流通贮藏过程中使用硫磺熏蒸,是中药杀虫、防虫的主要手段.近年来,一些不法商贩利用硫磺熏蒸具有漂白、增艳的特性,把发霉变质的中药材用工业硫磺大量和反复熏蒸,消费者长期服用或服用量较大,也会引起慢性中毒.

3.建议和对策

药物肝毒性是临床用药过程中需要重视和检测的问题.早期一旦发现有肝功能异常应该立即停用与肝损害有关的或可疑的药物,注意并观察在几天内病情是否得以改善,但也有一些药物在停药后几周内病情仍可继续加重,并需要数月的时间才能康复.平常应卧床休息,以减轻病肝负担,进易消化食物,并给予足够的热量与蛋白质、维生素类等全身支持疗法.为防止药物性肝损害的发生,医生、病人和家属都应掌握以下几个原则：

3.1 像骨折、扭伤病人采用中医中药治疗时,切忌用药时间过长、用量过大、品种过多,且随时做好肝功能检查,降低肝功能受损的几率.

3.2 临床医生要对所用药物的药理、药效、毒副作用及禁忌症了如指掌,慎重选择药物的种类与剂量,尽量少用或不用对肝脏有毒性作用的药物.

3.3 某些新药或新规格,尽管法定说明书没有记录对肝脏有无损害,但应慎用,随时观察或定期检查肝功能.

3.4 用药还应紧密结合患者的基本状况.如：①患者处于空腹饥饿状态；②患者长期营养缺乏；③嗜酒或饮酒之后；④曾对多种药物产生过敏反应者；⑤同时服用多种药物者,如或冬眠灵类药物同时服用,异烟肼与利福平同时服用等；⑥患者受细菌感染或肿瘤手术不久者,机体免疫功能低下；⑦原来患有肝病、肝功能状况不良者,都应尽量慎重用药,尤其肝毒性药物.HBsAg阳性者比阴性者更易发生药物性肝炎,资料显示HBsAg阳性者发生药物性肝炎时黄疸的概率、程度及发生重肝的比例、病死率均高于HBsAg阴性者.