网站原创电子病历是现今我国各医院开展的重要项目.其中护理的电子病历是其中的重要文件,其不但可减少工作人员的工作量,还可有效提高工作的效率,规范护理病历的书写、留档、调阅.现今《医疗事故处理条例》已经颁布实施,而电子病历可以有效地保障工作,但其也对电子病历提出了新的和更高的要求.故应认真记录此工作,保障工作的顺利开展.通过随机抽查我科2009年9月至2011年12月已归档的560份病历整理情况,从中可看出进行细致的管理,可明显地提高文书的质量,取得了理想的效果,现报告如下：
1.临床资料
随机抽查我科2009年9月至2011年12月归档病历560份（每月20份）参照《湖南省病历书写规范》的有关规定及诊疗护理规范进行质量控制,并予以归纳总结.
2.仍存在的问题
2.1 患者的体温记录单和患者住院后的评估记录符合,患者发热后没有按照规定进行记录工作,致使记录缺失.患者的过敏史没有填写,或尿量的记录不准确等.
2.2 对患者记录的护理单子和医生进行记录的情况不符合.进行记录的医学专用名词不准确；护理文书的连续性有明显缺失；还经常出现乱复制、乱粘贴现象；如有部分的护理人员为了快速完成工作,进行记录工作就像流水账,或只是粘贴医生的记录,致使患者的实际情况没有记录下来.如低钾血症记录中无具体补钾措施,无重点观察内容.护理人员没有完全掌握计算机的输入法,工作中会致使错别字出现.出现无胃管、尿管的患者有胃管、尿管的记录,引流液的量及性质记录不真实,使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响.
2.3 医嘱单出现刮、涂及漏签名现象.字迹潦草不清楚,执行时间与开出的医嘱的具体时间不符合,这会致使文书有明显的缺陷,无法成为医疗纠纷的有效证据,从而丧失其功能［1］.
2.4 入院评估单评估内容与医生不一致,如既往病史、饮食、睡眠、嗜好、大小便、专科情况等与医生病誌不符.过敏史漏评估,评估时间与入院时间一致.
2.5 健康教育千篇一律,不能体现个体化、系统化.
2.6 辅助检查：实验室检查与护理问题缺乏相关性.
3.应对措施
3.1 定期对护理人员进行培训工作.定期对所有工作人员进行培训,要求其熟练掌握输入法,并要对系统完全掌握,可定期进行考核以提高所有人员技能.
3.2 增强法律意识和自我保护意识.认真学习卫生部发布的《电子病历基本规范（试行）》的通知.随着《医疗事故处理条例》的实施,对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要,关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔及法律的约束［2］.在对患者进行治疗中,过往都不对文书工作有所重视,没有此方面的意识,也没有相关的保护证据的法律意识.故应不断地提高其法律意识,保护证据以保障自己.
3.3 规范护理人员的行为.内部网上病历质量监控系统将病历质量终末监控变为网上实时监控［3］,科室及护理部质量控制小组定期或随时从网上查阅病历,发现问题及时反馈意见,及时修改,确保病历质量.护理部随时对全院各科患者的整份护理病历进行抽查,发现问题,即时通过系统向相关科室护士发送信息反馈,督促其及时修改纠正,通过上下共同努力,规范护理人员的行为［4］.
3.4 加强管理,加大书写质量控制力度,严把书写质量关.电子病历质量管理是科室医疗质量管理的重要内容,科主任、护士长必须高度重视.让医务人员及时认识到使用电子病历记录工作中易于出现的一些问题,并要时刻注意,及时给予纠正.制定相关的规范来管理此工作,对所有的文书进行各项监管措施；对其进行监管是管理的有效措施［5］；把质量管理的重点关口前移到出院前.我科将住院病历分管给每个上班的护理人员,认真落实谁执行、谁记录、谁负责的制度,从入院到出院全程监控.科室设立质控小组,护士长、责任组长、组员层层把关.将护理病历质量考核与当月绩效挂钩,责任到人,奖惩到人.
3.5 培养专科护士,提高专科护理能力.为了提高护理人员对疾病的观察能力、处理能力,激发护理人员的电子病历书写热情,根据实际工作的需求,要求所有工作人员都要定期进行学习,以提高护士的专科护理水平,减少书写缺陷.