护理电子病历在临床中的应用

摘 要：总结实施电子护理病历系统的体会,探讨电子护理病历系统的优缺点,为护理电子病历在临床顺利开展提供经验.

关 键 词：护理电子病历；临床应用

随着信息科技的进步及网络使用的普及,现代医疗环境也随之快速演变,现代医疗环境中最大的变革是将医疗信息电子化,首先开展的是电子病历.2013年7日我科率先开展护理电子病历试点工作,现将护理电子病历在临床运用过程和体会总结如下.

1电子护理病历的临床应用

1.1体温单体温单是护理表格的主要组成部分,除记录体温、脉搏、呼吸外,还包括患者其他相关情况：记录患者出入院、手术、转科、死亡时间,以及出入量、血压、身高、体重等.通过体温单能了解患者的概况,了解疾病的好转与恶化,帮助医生做出正确的诊断和治疗,也是制订护理计划、落实护理措施的依据之一.因此,体温单所记录的内容十分重要,要求记录必须及时、准确、真实、完整、清洁.量体温传统的做法是护士先将量好的体温记录在纸上,然后再在体温单上画出体温曲线.存在很多问题,如：格式不统一、项目记录不全、用笔颜色不正确、不按规范书写、字迹潦草等[1].重复劳动,费时又费力.PDA（个人数字助理）的应用,将护士工作站直接延伸到病房,护士携带PDA到患者床旁,对患者的各项生命体征数据进行采集,信息可直接保存到医生工作站和护士工作站中,系统即时自动绘成彩色曲线,生成体温单,整洁美观,有效地解决了原来手工体温单上容易出现的录入时间与实际测量时间差距较大的问题[2].而且,所录入的信息在医生工作站和护士工作站均可查询和打印,便利地为医疗提供了实时而准确的信息[3].

1.2护理病历电子摸板的功能和应用

1.2.1入院评估单入院评估单是记录新入院患者一般资料p身体评估p生活状况及心理社会评估内容.而患者的基本信息,传统方法都是通过询问,将信息填入表格中.现在通过电子模板可自动提取患者一般信息,例如：患者姓名p床号p病案号p家庭住址p诊断p生命体征等.

1.2.2护理记录危重患者护理记录p一般患者护理记录.

危重患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对患者从入院到出院期间的整个护理过程的客观记录.其主要内容是对患者的全面评估、病情客观观察情况、护理措施和效果.书写护理记录时容易出现一些问题：书写不规范（包括字迹不清、涂改、错别字、页码填写错误或漏填等）,病情记录不及时,病情描述不准确,重点不突出,未能正确使用医学术语等[4].电子病历通过事先建立的各种疾病的模板,关键病史特点的提醒功能杜绝了对疾病重要特点的遗漏,常见的症状及体征采用选择式记录（如咳嗽p咳痰p咯血p气短p喘等若干选项供选择）,部分特殊情况则自行输入,如此等等措施,使得护理记录简明扼要,重点突出,全面记录了护理工作的内容,弥补了整体护理的书写繁琐、护理记录不能与病历一同归档的缺陷.

1.3电子护理病历在临床应用中的优势

1.3.1缩短了护理病历书写时间,提高了工作效率护理病历软件的设计,可使护士从繁琐的事务性工作中解脱出来.整个护理管理软件的应用,使护理病历书写变为只需按键盘上相应的键或进行选项即可自动生成表格式的护理病历.由于护理计划库可提供大量的可选择的护理诊断、措施,缩短了制定护理计划和调整护理措施的时间.

1.3.2实现资源共享,减少了护理纠纷电子护理病历可以和医生的电子病历共享数据资源,体温单中的数据与护理记录同步,护理电子病历可以直接查看医生的病历、化验单数据等,并可直接引用医生记录、医嘱到护理记录中,减少了医护记录不相符这一严重而多见的病历质量问题,减少了因此带来的医患纠纷.

1.3.3规范了护理行为,提高了护理质量传统手工书写护理病历随意性强,通过计算机的统一管理,电子护理记录格式更易实现模式化、规范化[5].在书写过程中出现错字、漏字、漏记、格式错误时,可及时在计算机上修改或删除再保存,形成的护理病历格式规范、整齐、美观[6].

1.3.4存贮量大p传输速度快p使用方便p有利于科研工作的开展便于护理临床资料的充分利用电子护理病历改变了用普通纸张记录贮存病案资料的保留占用空间大、查询困难、不利于信息交流的困境,当医务人员需要了解患者资料时,只需输入患者姓名或住院号或ID号即可获得该患者全部资料,大大减少了人工收集和录入数据的工作量,极大地提高了临床水平,达到了分散输入、信息共享、省时省力、减负增效的效果[7].

1.4电子护理病历在临床应用存在的问题

1.4.1病历细节部分注意不够进行护理文书录入时精神不集中,护理病历中错别字和同音字较多,上、下、左、右等关 键 词输错,部位大小前后不一致等.

1.4.2复制、粘贴现象较多由于电子病历可复制、修改,伪造数据在显示屏上不留痕迹,而计算机编程也未能有效制止上述操作,使一些护士为提高书写效率或贪图省事,记流水账或重复医生的病程记录,随意复制、粘贴与患者实际病情不符的记录,使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响.

1.4.3护士签名的有效性问题电子护理病历中的签名,打印出来后仍需护士本人手工签名,若有修改后重新打印,不在班的护士无法及时签字,给日常护理工作带来一定麻烦,特别是护士夜班、节检测日或休检测时更加难以完成.

1.4.4护理病历保存在计算机中,若计算机遭遇病毒的侵袭时轻者文件无法打开严重时丢失等.

2讨论

护理电子病历是护理工作信息化发展一个必然的趋势.今后我们将加强对护理人员的培训,使电子护理病历质量和功能得到进一步提高和完善,缩短护士在书写方面的时间,把时间还给患者,能更好的为患者怎么写作,提高患者的满意度.