医药风暴背后

7月22日,英国制药公司葛兰素史克（GlaxoSmithKline,下称GSK）在伦敦发表声明,承认中国分公司一些高管卷入贿赂案件.

此前的7月14日,因涉嫌严重经济犯罪,GSK中国区包括副总裁兼企业运营总经理梁宏在内的4名高管被抓.在过去的6年里,他们向700家旅行社与咨询机构转移资金,由后者代为向官员及医生行贿,涉及贿金总计30亿元.

以GSK为始,一场医药界风暴正在全国展开,阿斯利康、罗氏、辉瑞、拜耳等多家药企已被牵入长长的疑似名单.而根据最新曝出的消息,赛诺菲与礼来也因贿赂问题被调查.其中,赛诺菲被指在2007年11月前后,向北京、上海、杭州及广州的79家医院,503位医生,借“研究经费”名义,支付约169万元的费用.而诺华前医药代表近日披露了诺华推广旗下药品“善龙”过程中的不当行为：以直接向医生提供推广费用的形式换取销量.

业内人士表示,跨国药企行贿案的背后,是其对中国医药行业“全链条”包括审批、定价、招标、医保等环节的侵蚀,借助于强大的公关能力和较为隐蔽的行贿手段,其已相当程度上影响了政策并把控着市场,在攫取丰厚利润的同时推高了国内药价.

事实上,GSK行贿事件绝非偶然,国内药企同样普遍存在类似的商业贿赂行为,其程度有过之而无不及.这样的行业“潜规则”表象之下,折射出的是“以药养医”的体制弊病.在治理商业贿赂的同时,更需推进公立医院改革等医药卫生体制改革,打破“以药养医”的格局.

备受诟病的原研药定价

一面是久病难愈的药价虚高和看病贵,另一面则是外资药企在中国医药市场的攻城略地.外界普遍认为,中国药价攀升的重要原因之一,是外资药企药品的拉动.

目前进入中国的外商制药企业已有1500家,世界前20位的跨国制药企业都已在中国合资办厂,有的还开办了独资企业,进口药、合资药的市场份额已超过了50%.

外资药企在华医药市场迅速发展固然很大程度上得益于其较强的研发能力和较高的药品质量,但GSK行贿案也暴露出这种增长背后的一面.梁宏在接受媒体采访时曾谈到,“注册方面要和药监总局打交道,药价上要和国家发改委打交道,进医保要和劳社部打交道,进医院要和各地招标办以及医院的院长、药剂科主任打交道.”通过对这一系列政策环节的影响,跨国药企在同国内药企的竞争中已经占据了颇为有利的地位.

其中,原研药单独定价因“超国民待遇”的嫌疑而首当其冲受到诸多质疑.

所谓原研药,是指过了专利保护期的药,也可以称之为原创性新药.原国家计委在2000年药品政府定价办法中设计了原研药的单独定价权,这成为外资药企的“特殊福利”.原研药远远超过了国内仿制药,比如GSK的贺普丁,2009年时国内就出现了仿制药,但目前原研药仍为仿制药的3倍.

“在招标过程中,药品也被分为了几个层次,包括外资药企的原研药,发改委单独定价的国内大厂的独家品种,以及普通GMP药品.前两者都受到一定程度的保护,多次药价下调,它们所受到的冲击都不大.”做过医药写作技巧生意的孙刚（化名）告诉《中国经贸聚集》记者.

他表示,由于原研药等在医院所占份额较大,因此整体药价一直降不下来.“而且医院用药有个不成文的规定,即‘一品两规’,就是同一种药品,医院基本会选择一个进口药和一个国产药”,这也为外资药品顺利进入医院渠道,并在医院的药品销售中占据较高的份额创造了条件.

据国家行政学院胡颖廉博士的研究,当前,外资药企占主流的进口药、原研药和新特药占据了大城市和三甲医院60%-65%的市场份额.

在此前15%的药品加成制度下,由于药品收益与医院的利益挂钩,也和医生的利益息息相关,这就导致外资药品等高价药受医院青睐和“大处方”、过度用药问题的出现.而患者因为医保的按比例而非按总额报销制度,亦更倾向于使用高价药.有医药政策研究人士统计,目前医保目录近2000个药品中,原研药已大概有250种左右.

博弈或促成降价

对这项备受质疑的保护性政策,国家发改委2010年曾制定《药品管理办法（征求意见稿）》,试图取消原研药的特权,但该办法至今仍没有正式出台.对该政策的取消业内也有疑虑.一些观点认为,若大幅下调原研药的,将不利于保证良好的行业质量体系.

由于部分外资原研药过高,医保支付存在压力,2009年医保目录颁布的同时,人社部也曾考虑增加“谈判机制”,即通过谈判,使高价药让利,同时给予一部分医保报销比例.但同样没有下文.

为此,孙刚建议,应鼓励和加大国内大厂仿制药在医院的用量,并进一步推广基本药物制度.

据悉,基本药物制度目前已在基层医疗卫生机构实施,但卫生行政部门正在计划向大医院推广.卫计委药政司司长郑宏不久前曾表示,大医院的基本药物配备比例规定可能很快出台.

今年年初,卫生部召开全国卫生工作会议就曾提出,二级医院基本药物使用量和销售额都应达到40%-50%,其中县级医院综合改革试点县的二级医院应达到50%左右；医院基本药物销售额要达到25%-30%.

基本药物制度的推广,意味着基药在医药市场中所占份额的扩大.不过,药品完成招标,要进入医院销售,还必须经过医院采购这个环节.

制药外企除了依靠强大的政府政策公关,成立行业组织进行游说,从法律、政策和个体层面为自己争取利益,以及前述医院用药的情形为外资药品在医院药品销售中占据较高份额创造了便利条件外,由GSK行贿事件也可以清晰地看到,其在中国过高的药价里面,有很大一块属于腐败成本.据报道,GSK给医生的回扣大概在7%-10%,商业贿赂费用约占药价的20%-30%. 虽然和国内药企相比,外资药企的行贿比例仍属偏低——据孙刚对《中国经贸聚焦》称,一般来说,药品流通环节的费用（包括写作技巧商和医药代表的利润及收入,给医生的回扣等,不含负责配送的医药公司的利润）约占到药品中标价的40%-45%——但这部分费用尤其是用于行贿的钱,无疑最终都将加倍转嫁给患者,成为药价高企的主要推手.

在此次重点针对外资药企的医药界风暴掀起后,GSK在最新声明中称,“我们计划通过调整运营模式,降低药品中的运营成本,从而让更多中国患者获得高质量的葛兰素史克公司的药品.”这被舆论普遍解读为释放了降价的信号,甚至有可能带动整个外资药企的降价.

打破“以药养医”体制

“应该把葛兰素史克行贿的对象区分来看.”中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南说,“向官员的贿赂,是反映了招标、定价机制方面的问题；而给医生的回扣,更多的还是‘以药养医’问题没有解决的结果.”

在多数专家看来,在治理商业贿赂的同时,更需推进公立医院改革等医药卫生体制改革,打破“以药养医”格局.

长期研究医改的中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为,中国的药价虚高,直接原因是公立医院行政垄断加上以药养医,深层次原因则是公立医疗体系主导的格局与市场经济体制的不相匹配.他断言,如果此次GSK事件带来的仅仅是打压药价,而不配套以相关改革,结局仍然还会和以前一样.

换言之,孤立地治理医药商业贿赂,无非是“把医改变成药改”的极端版本,无补于医改的宏观大局.

新医改从“十二五”开始,已确定了以取消“以药养医”机制为关键环节的改革方针,推动包括医药分开在内的四个分开.从2012年开始,以试点城市加县级医院的模式进行试点,并在县级医院的改革意见中明确提出了取消药品加成政策.

取消药品加成政策,意在将试点医院的补偿由怎么写作收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为怎么写作收费和政府补助两个渠道.

但这项政策实施以来,也一直面临诸多疑问：加强政府补助,政府的补助是否能够足额及时到位；提高怎么写作收费,在药价、检查费用没有下降的情况下,是否可能加剧患者负担；这项政策仅从取消药品加成的角度,能否切断医生的药品回扣.

一位不愿透露姓名的某国有大型医药流通企业的营销部门高管告诉《中国经贸聚焦》记者,取消药品加成同时实施总额预付的支付方式改革,正在使医院层面的激励机制发生变化.

医院无法再从药品中获得收益,使药品在医院中成为了纯粹的成本.尽管医生的回扣问题仍没有解决,但药品从收益变成成本,已经使医院与医生之间从利益一致变成了对立.

未来随着公立医院改革从取消药品加成、转变医院筹资渠道等进一步推进到药品采购改革方面,医院从控制成本的角度出发将无法再追求高价药,从而改变高价药政策链条所依赖的基础,最终触动医药企业的利益.而这很有可能加大改革的阻力.

无论怎样,此次GSK等外资药企行贿门的,已成为推进中国医药改革的一个契机.