“知为针者信其左”对针刀临床的指导作用

1.北京中医药大学针灸推拿学院,北京 100029；2.江西中医学院,江西 南昌 330004

关 键 词 ：知为针者信其左；针刀；押手；左手

中图分类号：R291.104 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）12-0092-02

“知为针者信其左”出自《难经七十八难》：“知为针者信其左,不知为针者信其右,当刺之时,必先以左手压按所针荥俞之处,弹而努之,爪而下之,其气之来,如动脉之状,顺针而刺之.”即知晓针术的人重视押手（即左手）的作用,不知晓针术的人只信赖刺手（即右手）的作用,强调了双手协作在针刺中的重要性.《灵枢九针十二原》“右主推之,左主持而御之”即强调了双手协作的针刺原则.针刀医学是在针灸学的基础上结合现代医学而发展形成的一门学科.针刀疗法在治疗器械、理论依据和治疗方法等方面都来源于传统针灸学.“知为针者信其左”这一针刺原则在针刀临床中同样具有重要的指导意义.针刀医学的实质是非直视下的微创手术操作,器械为类似“针”的“刀”,这决定了押手在针刀操作中的重要性,在提高针刀疗法安全性和疗效方面有着不可替代的作用.对此,笔者在临床中深刻体会到押手是针刀疗法成败及是否有效的关键所在.

1.针刀操作中常用的押手法

1.1 单指押手法

该手法是用左手拇指定位后,用指尖按压,适用于一般部位的操作,并要避开神经、血管及重要脏器.如肩胛骨喙突、腕管等处需用左手拇指推开神经血管；需在骨面上操作时,如松解背部菱形肌需在肋骨面上操作以避免刺入胸腔,左手拇指触诊确定肋骨骨面并用指甲切压,针刀刀口线与左手拇指指甲面平行缓缓刺入,待抵达骨面后行针刀松解操作.

1.2 双指押手法

该手法是用左手拇指、食指夹持针刀,或双指提捏固定需针刀松解的肌肉或病理性反应物,如条索、硬结等,适用于长针刀操作,以及针刀松解危险部位的肌肉和病理性反应物,如条索、硬结等.

2.押手参与针刀操作过程

针刀进针四步规程是针刀手术在刺入时必须遵守的4个步骤,即定点、定向、加压分离、刺入[1].在有关针刀教材描述中,定点是进针前用紫药水描记号,定向、加压分离和刺入三步均由右手持针刀完成[1].但针刀临床实践中并非如此,临床上定点、定向、加压分离三步均应由押手单独完成,刺入这一

步由押手协同刺手完成,这样操作更安全,也更符合临床实际.

第一步定点是用押手拇指指尖按压,这一步不能因为有体表记号定位而省略,因体位的稍许改变就可引起针刀目标点深层结构和皮肤相对位置的移动.

第二步定向是用押手拇指指甲面,而不是刀口线,使指甲面与大血管、神经及肌肉纤维走向平行.

第三步加压分离.教材中描述的加压分离是用刀口线在皮肤上加压而不刺入,达到皮下血管神经的分离[1].这与实际操作有出入.因为锋利的刀口线稍许加压便可刺入皮下,未等分离即有可能伤及血管和神经.对此,笔者临床上加压分离由押手拇指指甲用力切压皮肤,真正做到分离皮下大血管和神经.指甲加压分离可以更好地将皮下大血管和神经分离,因为指下感是刀口线加压分离所没有的,充分利用押手拇指感知指下动脉搏动、条索状神经,或根据患者因触压产生的麻木触电感判断神经的位置.

第四步刺入是由右手持针刀,针刀体与指甲面平行,刀口线沿着押手拇指指甲切迹处刺入皮下.

在上述针刀进针四步规程中,押手独立完成前三步,协同完成第四步,这样能提高操作的准确性和安全性.针刀刺入皮下后的针刀手法操作中,押手的协同能更好地控刀,使针刀切割、剥离等手法适度,松解病灶而不伤及正常组织.针刀术毕,押手立即按压刀口处防止出血.

3.减轻进针痛感,实现“微痛针刀”

一般情况下,针刀治疗无需麻醉,针刀医学创始人朱汉章教授《针刀医学原理》[2]和新世纪全国高等中医药院校创新教材《针刀医学》[1]均未介绍针刀术前需要麻醉.朱教授在针刀治疗时一般不使用麻醉,他强调患者的针感和医者的手感.针刀正常的针感为酸胀,而疼痛、麻木和触电为异常感觉,提示针刀触碰到血管和神经,需调转刀口方向.在没有麻醉的情况下,医者应努力减轻和消除针刀痛感,进针前押手的揣压可以提高患者进针处对痛感的耐受,减轻进针痛感,提高患者的依从性.另外,双手协调配合,使进针速度加快,刺激皮肤的时间缩短,对皮肤神经末梢刺激程度小,也能起到减轻疼痛的作用.

4.押手是针刀操作安全和疗效的重要保障

4.1 准确定位针刀施术点

针刀操作要求医生对人体解剖结构有深刻的认识,能够通过体表或体内的标志性结构判断目标位置和危险结构,这主要通过押手的触诊来实现.

押手定位作用分术前定位和术中定位,术前定位如“揣”、“摸”、“按”、“压”,确定痛点及病理反应物,如条索、硬结等.术中需押手固定针刀施术点后才行针刀松解操作,这是十分重要的环节.针刀的主要适应症为经筋病范畴,施术点选取原则为“以痛为腧”,一般为经筋病阿是穴,包括肌肉、韧带等软组织的应力集中点,人体功能活动的应力集中点,相关起协同或拮抗作用肌肉、韧带的起止点、肌腹、腱鞘、脂肪垫、滑囊、滑车、籽骨等,以及神经出口处和肌筋膜附着处[3].针刀施术点的准确定位和固定是针刀治疗取得疗效的前提.如肱二头肌长头肌腱炎,针刀必须松解横跨于肱骨结节间沟上方的肱骨横韧带,押手必须定位和固定住结节间沟这一狭小区域.若针刀施术点偏离病灶点,针刀操作不仅不能起到治疗作用,反而会伤及正常组织.

4.2 避免损伤神经、血管和重要器官

通常情况下,针刀治疗为非直视下操作,医生不能直接看到患者体内病变组织的结构.但要想保证针刀治疗的安全和有效,针刀治疗时定位必须准确,既要保证对病变组织进行准确的松解,又要保证避免对重要神经和血管的损伤,因此,需要通过体表可见或可触及的解剖学标志判断体内结构,这主要通过押手的触诊来协助完成.

此外,良好的控刀技能是保证安全有效完成针刀操作的关键所在.针刀刺入的深度,所经过的路线、层次,达到的体内标志,恰当的切开、剥离的深度和幅度都由控刀技能来实现.押手的参与是控刀的重要环节.如在胸、背、腰等部位行针刀治疗,需避免针刀误入胸腔和腹腔以及损伤肺、肾、心、肝等内脏.又如第三腰椎横突综合征松解横突尖时,押手由竖脊肌外缘向内侧摸索到骨性硬结即为横突尖,押手拇指在外,刺手持针刀由内刺入横突尖,确保针刀不刺入横突尖外侧进入腹腔.临床上,肱二头肌短头附着点松解时,针刀需在肩胛骨喙突骨面上操作,喙突点很小（面积不足1 cm2）且喙突紧贴胸腔,附近有重要的腋动脉、腋静脉和臂丛神经,属高危区域.喙突点的松解如果不确保在骨面上操作,不仅不能彻底松解肱二头肌短头附着点,还很有可能误入胸腔或损伤附近重要的血管和神经,发生严重医疗事故.

5.结语

“知为针者信其左”这一针刺原则在针刀临床中有重要的指导作用,是针刀操作安全和疗效的重要保障.临床针刀医生应高度重视押手的重要性,方可做到针刀松解层次准确、安全有效,达到《素问刺齐论篇》“刺骨者无伤筋,刺筋者无伤肉,刺肉者无伤脉,刺脉者无伤皮,刺皮者无伤肉,刺肉者无伤筋,刺筋者无伤骨”之良效.