护理文件书写中存在的的问题与

文章编号：1009-5519（2008）18-2836-02 中图分类号：R19 文献标识码：B

护理文件书写是护理人员对病人在住院过程中执行医嘱、病情观察、实施治疗、护理、抢救的客观记录.护理文件书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平重要方面.当病人在住院期间有医疗争议时,《医疗事故处理条例》规定,病人有权复印医嘱单、护理记录等相关资料.这就充分说明护理文件具有重要的举证作用,同时对护理文件的书写提出了更高的要求.根据2003年我省统一下发的《病历书写规范》,对我院2005年1~8月100份护理文件进行分析,找出存在问题,分析原因,制定对策,以提高护理文件书写质量.

1.护理文件书写中存在的问题

1.1 护理文件书写中语言不规范：100份护理文件中语言不规范较多,主要表现为：字迹潦草,有涂改,句子逻辑差、概念不十分准确,使用模棱两可

的词,成为医疗护理纠纷的隐患.

1.2 护理记录呈流水账式、未能体现病情的动态变化：表现为只记录病人的生命体征及一般情况,不能体现整体护理的特点,不能反映病情的动态变化.有特殊用药不记录,也没有护理评估.

1.3 同一病人记录不一致：同一病人,首次护理记录与医疗记录在时间上、症状及体征的描述上不一致,尤其是一些病情严重的昏迷病人,在意识状态的描述上不一致；特殊医嘱执行上时间差太大；生命体征护理记录与体温单不一致,这也是不容忽视的医疗护理纠纷的隐患.

1.4 记录不全面

1.4.1 护理告知记录不全面、不具体,缺乏连续性或缺如：护理告知,即护理健康教育,包括入院告知、疾病告知、出院告知.例如,心肌梗死病人入院后嘱其绝对卧床休息,家属及监护人协助一切生活护理,随着病情逐渐恢复,指导病人何时坐起,何时下床活动,保持大便通畅却未记录.

1.4.2 护理措施记录不全面不具体：例如抢救病人时,只顾抢救忽略记录,事后补记靠回忆,记录不全；再如长期卧床病人,防褥护理措施中只记“做好防褥护理”,而未写多长时间受压部位减压1次,高热病人只记指导多饮水,未写一日多少量,胃大部分切除术后病人开始流质饮食,只记指导流质饮食,而无详细的数量及间隔时间；其次,把医嘱作为护理措施,而缺乏药物效果和不良反应的观察.如遵医嘱给予诺和灵30R笔芯餐前30分钟皮射.早12U,晚18U,餐前皮射胰岛素的目的、方法,低血糖反应的症状以及低血糖的自救措施未向病人及家属交待.此类缺陷也有多处.

1.4.3 某些护理操作未记录其关键步骤：例如鼻饲病人,插入胃管的长度,检查有无盘旋在口中,验证是否插入胃中等关键环节；再例如输血的病人,未记录输血前查对者姓名,查对结果；导尿的病人未记录插入尿管的长度及导尿管的种类.此类记录基本缺如.

1.4.4 入院评估资料收集不全面：这类情况外科较多见,往往只顾抢救病人生命而忽略了既往健康史及生活习惯.如多发性骨折合并糖尿病,习惯性便秘.

1.4.5 出院指导简单笼统,缺乏预见性：同一种病千篇一律,没有个体差异.100份护理病历中仅有28份根据病人病情做了针对性的具体出院指导.

2.原因分析

2.1 与护士知识缺乏有关：平时不注意理论知识的学习,仅掌握了部分医学基础知识,缺乏逻辑思维,判断问题的能力差,知识更新慢,书写护理病历时无章可遁.

2.2 与护士工作量有关：后勤保障支持系统不到位,护理每天要花费一定时间处理杂务,工作量大,忙于操作,无暇详细询问病史.

2.3 与护士长管理有关：选择责任护士不重视综合素质和业务能力,护士长对责任护士业务指导不够,责任护士护理质量的考核及激励机制不健全,如护理病历质量评比未落实到人,护理病历书写的好坏一个样,未与奖罚制度挂钩等,不同程度地影响了护理病历的书写质量.

2.4 护理人员法制观念淡薄,对护理病历书写质量重视不够：在医疗护理纠纷日益增多的今天,护理人员缺乏相应的法律意识,对护理病历书写中那些环节书写不当易引发纠纷,缺乏预见性,从思想上对病历书写质量不够重视.

2.5 医生与责任护士之间缺乏必要的沟通.

3.对策

3.1 医院及护理部应加强护士的在职教育,改善护士的知识结构,鼓励护士参加在职再教育；采取院内院外培训相结合,定期组织业务讲座,更新知识,拓宽护士的知识面；同时有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,提高业务水平.

3.2 加强后勤支持系统,让护士从杂务中解脱出来,减轻护士的工作量,让护士有足够的时间书写护理文件.

3.3 每年组织1次护理文件书写比赛,利用奖励机制对工作好的、书写病历好的护士给予奖励和表彰.

3.4 护士长要充分发挥对科室护士的指导作用.护士长要全面统筹安排、科学管理,选择业务素质高、责任心强、身体素质好的护士担任责任护士,并保持相对稳定.

3.5 护士长要把好终末质量关,要审查每份出院病历.护理部每月要评选护理文件1次,并将结果和科室绩效工资挂钩.

3.6 增强法制观念,提高护理安全意识.组织护士学习《医疗事故处理条例》及与护理安全管理有关的文件,增强护理人员法律意识和法制观念.

3.7 加强医生与护士之间的沟通与合作,及时、准确、客观地记录病人病情变化,并保持记录时间、特殊用药时间上的一致性.

收稿日期：2008-04-08