大病保险新政面临三大考验

8月30日,国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》.按照该文件所指示的方向,参加“新农合”和城镇居民医疗保险的城乡居民,在基本医疗保障的基础上,大病患者发生的高额医疗费用还可以获得进一步保障.无疑,这会是对基本医保的有益补充,也将帮助减轻我国大病患者家庭的实际负担.不过,民生问题向来错综复杂.大病保险制度要想平稳落地,并获得预想中的成效,还至少有三方面的问题亟待配套解决.否则,这一用心良苦、期待特高的政策,很容易被不合理的医疗体系所吞噬.

大病医保的第一关是资金来源.按照大病医疗保险的制度设计,将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度,作为大病保险资金.据报道,2011年城镇居民基本医疗基金累计结存497亿元,新农合基金结存500多亿元,合计1000亿元左右.这部分结余应可承担起购写商业大病保险的重担.但是,造成体制或制度漏洞的麻烦在于“短板”.对那些结余不足或没有结余的地区,如何“开源”是现实问题.一方面,是承诺不增加缴费者负担；另一方面,结余力有不逮的地区往往财政基础还相对薄弱.那么,由谁投入,投入多少,就亟待解决.若无明确说法,不仅将导致部分地区的应保居民无法纳入保障范围,而且还可能导致大病保险制度的可持续性存疑.毕竟,政策性再强的保险,本质上也是保险,也是要有资金投入来覆盖出险概率的.特别要指出的是,只有在全国各区域医保资金都纳入全国一盘棋那一天到来时,才可能让“大病保险”名副其实.不然,一个外地人进京或到省城看大病,却因异地无法报销,根本不属于大病保险的保障范围,仍要面对因病致贫后果,保险于此,岂不是显得非常荒诞?

第二道关是保险赔付.此次大病保险直接采取了向商业保险机构购写大病保险的方式.即政府有关部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,商业保险机构中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏.不过,从近几年一些地方政府(如广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等)与商业保险机构合作推动地方大病保险的试点经验看,这一形式结余率偏低,影响盈利,因此保险公司参与动力不足.此次参与大病保险的机构资质门槛设定不高,更可能出现压低报价的情况.但保险机构的激烈竞争带来的直接后果或许很难惠及参保者,更可能的是局限了报销效率.特别是,此次宣传的“实际支付比率超过50%”,还可能带来道德风险——因为商业险中的重疾险赔付是有上限的,如在重症室能住多少天,什么药能报,什么药不能报,一旦“政策性大病保险”不设上限、细节模糊,保险公司不可能甘于亏损,在实际运作中,往往会导致患者家庭不得不面对低品质赔付怎么写作.

第三道关是医疗费用.患病居民面对的医疗问题不仅仅是钱的报销问题,还包括医疗怎么写作.当前医患纠纷不断,卫生监管部门已感无力应对,保险公司入局后,利益格局将更为复杂化.保险公司将面临两方面风险.一方面是诊疗费用控制的问题.在医疗怎么写作这个因高度专业化而信息严重不对称的市场,在放开诊断与治疗的政策背景下,医院依然掌握有诊疗技术的定价权,处于最强势地位,保险公司靠什么手段制约医院过度检查,并约束诊疗费用膨胀?另一方面是药费控制的问题.中国有17万多个药品文号,几乎是世界最多,各种名目的药品、器械纷繁复杂,用什么、不用什么,是医生说了算,发改委都控制不了药物滥用带来的费用膨胀,保险公司能吗?

这些难题将决定大病医保政策的前景.考虑到此次政策仅适用于农村居民和城镇未就业的居民,而数以亿计的城镇职工正翘首以盼类似政策,大病医保的得失更加值得关注.（作者为经济学博士）