商业健康保险道德风险与控制

[摘 要 ] 商业健康保险市场潜力巨大,但发展缓慢,对健康保险道德风险的控制能力决定了保险公司发展健康保险的意愿.文章在对商业健康保险领域的道德风险进行经济学分析的基础上,阐述了道德风险的表现与影响,并从健康保险的需方、供方、保险方三个方面提出了控制商业健康保险道德风险的措施.

[关 键 词 ] 健康保险道德风险风险控制

2006年9月1日施行的《健康保险管理办法》规定：健康保险涵盖了疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险.国务院发展研究中心2003年底在全国50个城市开展的一项调查显示,我国城市居民对健康保险的预期需求高达76%,为人身保险类产品的首选险种.目前,我国健康保险市场的潜在需求正在快速释放,急骤上涨的医疗费用已给社会和家庭带来沉重的经济负担,部分人甚至因病致贫.然而,在经营健康险的保险公司中,80%以上公司的赔付率超过80%,这直接导致很多保险公司都不愿涉足商业健康保险.我国商业健康保险市场的现状是：居民的消费需求高涨,但却无法获得一份切实的医疗保障；保险公司投资踊跃但却难以从中获利；而国家则面临着医疗改革后的重大疾病无保障的难题.我国商业健康保险市场所面临的困境,其原因可以归结为健康保险本身的复杂性、健康信息不对称、医疗信息不对称、资金运作方式、供需脱节、医院网络建设落后等因素.其中,因信息不对称而产生的道德风险问题发生频率最高,分布最广,造成的损失最大,又最难以有效地规避,是导致商业健康保险市场风险巨大的主要原因.如何从制度安排上建立起道德风险行为的约束机制,将道德风险控制在一个较为合理的水平是摆在健康保险公司面前的一道难题.

一、商业健康保险领域中“道德风险”的经济学分析

道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”,它可定义为：从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出不利于他人的行动.近年来,这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域,成为微观经济分析的一个重要概念,并且它已与道德本身没有多大关系,泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险.道德风险源于人的机会主义倾向.按照威廉姆逊的定义,机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向.机会主义行为有“事前”与“事后”之分,事前的机会主义被称为“逆向选择”,即在达成契约前,一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约.事后的机会主义被称为“道德风险”.

从本质上说,道德风险是经济外在性的表现形式.按照经济学的解释,未被市场交易包括在内的额外成本及收益,统称为外在性,即市场交易没有完全包含额外成本(如搜寻成本、谈判成本、履约成本等)和额外收益(如厂商排污造成水及空气污染,却并没有为此付出成本而受益).外在性有消极与积极之分,负的外在性会导致市场失灵,即破坏了市场均衡或导致市场均衡的低效率.从经济学的角度,道德风险是指由于合同的不完全性,使得负有责任的一方当事人并不承担其经济行为带来的不利后果,同时亦不享受其行为带来的收益.合同的不完全性,直接导致了双方当事人的效用冲突,从而发生道德风险,即享受利益的一方并没有为此付出成本,而付出成本方在某种程度上并未享受应得利益,此时交易非均衡,产生了消极外在性.在保险领域,投保人投保后,认为已将保险标的面临的风险转嫁给保险人,这种“高枕无忧”的心理放松了对标的物可能遭受风险的防范,从而引发了道德风险,增加了保险人的赔偿机会和赔偿数额.如果没有保险人的介人,被保险人或投保人作为标的物风险的承担者,则一定会支付部分费用用于风险的防范与化解,这无疑会降低风险事件发生的概率和损失程度.此时,从全社会的角度来看,用于防灾的边际费用恰恰等于保险标的边际损失的降低幅度,道德风险也就不存在了.对于以上两种情形(即被保险人为防范风险付一定成本和不付成本)损失概率及损失程度的差额部分,保险人为此多支付了成本费用,该费用并没有在保险商品――保费中予以体现；而被保险人或投保人却能够白搭保险人付成本之“便车”,从而产生了消极的外在性.在全额投保的情形之下,保险人更是无法评价投保人的防范措施与效果,缺乏激励机制的均衡保费无法反映出投保人为防范风险所做出的努力,也不利于投保人强化预防风险的动机.在健康保险市场上,保险公司在患者健康信息和医疗信息掌握上处于明显的劣势,患者和医疗机构出于自身的利益而“医患共谋”损害保险公司的利益.这种道德风险导致了对医疗资源的过度消耗,即医疗怎么写作带来的边际收益低于其边际成本,使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障水平而不受约束地节节攀升,社会有关方面将承担巨额的与所维持的健康水平不相称的医疗费用,占用了本可以用于其他方面的稀缺资源.

二、商业健康保险道德风险的表现和影响

从需方角度,健康保险中的道德风险有两种表现形式,其一,被保险者不再积极预防疾病.良好的生活习惯、合理的饮食结构和自我保健行为可以预防疾病的发生,减轻疾病造成的危害.但由于购写保险减少了个人防范风险的动力,从而改变疾病发生的概率,这称作“事前道德风险”.其二,被保险者的过度消费.疾病发生后人们往往选择昂贵的治疗方案,这称为“事后道德风险”.

从供方角度,医疗保险中的道德风险主要表现为医疗机构的诱导需求,诱导需求指医疗怎么写作提供方利用其信息优势诱导患者接受过度医疗怎么写作的现象.医疗机构具有诱导需求的内在动力,因为他们的收入与医疗费用的高低成正相关关系；医生又具有诱导需求的能力,因为医疗怎么写作中存在着严重的信息不对称,医疗怎么写作是一种专家怎么写作,具有供方信息垄断风险,医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、医疗怎么写作的适度性等信息更为了解.而被保险人由于缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理对医生往往持服从态度,而保险机构不直接参与诊疗过程,对医疗机构的行为更缺乏了解.在这种情况下,兼具怎么写作建议者和怎么写作提供者双重身份的医疗机构就可以很方便地实施诱导需求.

除此之外,一些商业保险公司也存在道德风险,如升高参保门槛,以挑选患病概率较低的参保者；或是规定严格的赔付条件,来增加参保者索赔的难度.这此都是为了降低赔付概率,增加盈余.不过,相对来说健康保险中的道德风险主要存在于供方和需方.

在市场经济条件下,商业健康保险的各参与主体都从各自的利益出发,采取相应的行为达到顶期的目的.由于道德风险的存在,使得对医疗商品的需求扭曲,造成资源的浪费和医疗费用的过快增长以及社会福利的损失.此外,道德风险降低了社会诚信水平,恶化了医患关系,增加了人际交往与社会运作的总成本.

三、商业健康保险道德风险的控制

1.加强需方道德风险控制

需方的道德风险会产生额外的医疗怎么写作,造成医疗资源的浪费.

(1)设置起付线

设置起付线即投保人在患病时先自付一定的费用,当费用超出一定标准时,超过部分由保险公司支付.从医疗费用的分布上看,一年内发生小额医疗费用的个人占较大比例,仅有较少比例的人花费较高的医疗费.自付小额医疗费,对于个人而言并没有增加很大的经济负担,但累积起来对保险公司却是一笔不小的支出.因此,设置起付线可使保险公司支付医疗费用的成本减少,降低赔付审核时的管理费用；另一方面可以抑制一部分被保险人的医疗怎么写作需求,从而降低健康保险的支付.

(2)设置共保条款

共保条款要求投保人按一定比例支付医疗费用,超过比例部分才由保险公司赔付.共保条款使得被保险人和保险公司都承担了一定比例的医疗费用,在共保条款下,额外医疗怎么写作不再是免费的午餐,被保险人要承担额外医疗怎么写作的部分成本.所以,被保险人有减少额外医疗保健怎么写作的激励.

(3)实施保单限额

由于一些疾病治疗费用非常高,而且很难估测该疾病最终的花费,为了降低道德风险,医疗保险保单通常采取规定上限来限定保险的总额.该办法是对被保险人的医疗费用或怎么写作量设立封顶线,限额以内的由保险公司支付,限额以外的部分由被保险人自己支付.这样做虽然可以降低投保人的道德风险,但不适合大病和重病患者.

2.加强供方道德风险控制

商业健康保险中的道德风险不仅和患者(需方)的消费行为有关,还和医院及医疗机构(供方)的行为有关.医生掌握着疾病和治疗方面的专业知识,多数情况下,病人将医生作为医学权威而完全遵从医生的决定,医生对医疗保健费用的影响力远远强于患者,且患者过度消费也必须通过医生的配合才能实现.因此,从这个意义上来讲,通过医疗机构和医生的行为来控制道德风险更为关键.

(1)改革保险费用支付方式

目前,保险公司与医疗机构之间的费用结算主要还是采用按怎么写作项目收费制,这种付费方式使得医疗机构的收入与提供的怎么写作量直接相关,不满足激励相容约束下健康保险公司的效用最大化,极易诱导医疗机构向被保险人提供过度的医疗保健怎么写作.要防范医疗机构的道德风险,必须改变医疗费用的偿付方式.而预付制的费用支付方式可以切断医院收入与其提供的怎么写作量之间的直接联系,促进医院从自身利益出发主动进行费用控制,促使其更有效地利用医疗资源,能在一定程度上遏制医疗供方道德风险的发生和蔓延.

(2)建立对医疗机构和医生的监督与评估机制.首先,注重患者对医疗机构和医生的评价,因为患者是医疗怎么写作的直接对象,对医疗怎么写作质量、和行为表现最有发言权.其次,接受社会监督.建立医疗怎么写作内容、公开制度；卫生行政部门设立医疗怎么写作监督,定期向社会公布各医疗机构怎么写作质量,怎么写作效率和信息.保险人应建立医疗机构和执业医生信息库,选择信誉级别高、怎么写作优良的医疗机构和医生签订怎么写作合同.

3.提高保险公司业务内控水平

健康保险道德风险存在于保险经营的各个环节,因此,除了加强对需方、供方道德风险控制之外,保险公司必须从自身的技术和管理上加强对健康保险道德风险的防范.

(1)信息管理系统的建立是健康险内部控制必不可少的重要手段.建立信息管理系统不仅要能处理全部健康险保单的核保、核赔管理,同时还要具备强大的统计分析功能,通过信息技术平台建立疾病、手术、药品和检查等收费标准数据库,并对所拥有的被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析.通过信息管理系统,保险公司可以了解健康保险业务运行的全过程,从而能够有针对性地采取预防措施,防范被保险人和医疗机构的道德风险.

(2)健康保险的市场定位、风险评估、保险类型的设计和保障范围的确定均是专业性很强的经营项目,建立一支由掌握保险、医学、法律等知识的复合型人才组成的专业队伍,是提高健康险业务内控水平、控制道德风险的关键所在.

4.探索建立适合中国国情的医保一体化模式

可借鉴美国管理式医疗保健组织――健康维持组织(health maintenance anizations, HMOs)推行的管理式医疗保健,在控制医疗怎么写作费用方面的经验,探索建立中国的管理式医疗保险模式.可以采用两种方式：一是通过建立保险公司参股或投资医疗机构,让保险公司和医疗机构形成利益共同体,最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险.另一种方式则是保险公司不用投资设立医疗机构,而是和医院建立相对较浅层次的合作,如采用医疗费用包干模式.保险公司将投保人交纳保费的一定比例预先支付给医疗机构,然后由医院完全承担被保险人的健康风险,医疗费用超支的部分由医院自己承担,赢余归医院所有,从而达到控制医疗费用的目的.医院能够提前得到费用支付,则会比较积极主动地与保险公司建立合作关系.现阶段,保险公司出资或参股医疗机构模式需要解决的首要问题是争取政府各部门的政策支持和配套法律的制定.