医患矛盾第三方调解途径中的保险机制

据上海市卫生局医疗事故处理办公室统计,2007年全市各医疗机构上报医疗纠纷数5 259起,2008年为6 546起,其中群众占6.17%,出警203次,医疗纠纷有逐年上升趋势.上海市医患纠纷呈现群体性、时有暴力倾向、越级增多等特点.医疗纠纷不仅影响医疗卫生事业的健康发展,而且成为影响社会稳定的一个因素.因此,构建和谐医患关系,创新医患纠纷的调解机制,快速、有效地处理好医患纠纷,是社会各界尤其是专门机构关注的议题.

1.《医疗事故处理条例》解决纠纷方式的缺陷

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》(《条例》)对医疗纠纷处理设计了3种模式:“医患双方协商解决”、“行政调解”和“诉讼”.《条例》实施已有7年,这3种解决方式均存在一定的局限性.

1.1 医患双方协商解决

2006―2008年,浦东新区涉及赔偿的医患纠纷共1 525起,其中1 283起(84.13%)由医患双方协商解决,但存在问题较多.① 患者及其家属往往医学、法律专业知识欠缺,或无法第一时间掌握病历资料,因此无法获得对等的协商地位.与医院进行协商时,院方往往不积极承认错误,甚至以居高临下的姿态与家属达成和解,常以抚慰金、补偿金的方式代替赔偿金.② 自行协商签署的协议法律效力不强,不具有强制执行力,由于医患双方协商的基础和动机不一致、不对称、不协调,造成毁约或重新向法院起诉现象屡有发生.③ 协商的办法难以避免部分患方漫天要价.由于医疗机构和患者方的信息不对称,加上医疗机构在纠纷处理的某些环节上处置不当,导致矛盾激化,甚至发生“暴力维权”现象.医疗机构为避免医疗秩序被严重打乱,往往采取息事宁人的做法,这就易产生“大闹多给钱、小闹少给钱、不闹不给钱”实际效果,也造成类似纠纷不同医院赔偿额度相差数倍的弊病.④ 没有法定鉴定结论及有关部门的参与,即使与患者达成赔偿或补偿协议,医疗机构也担心国有资产流失.

1.2 行政调解

以专业化、高效率为特征的行政调解却日渐式微,未能达到制度设计者预期的目的.浦东新区1 525起涉及赔偿的医疗纠纷中,行政调解仅为11起,占0.72%.究其原因:① 医疗纠纷行政调解法律定位不明确,行政调解的范围过窄.依据《条例》规定只能调解已经定性为医疗事故的赔偿争议,同时《条例》对调解机构的组成、性质、调解人员的选任、调解的具体规则和时限等重要程序均没有明确规定,也没有关于行政调解中行政机关职责的规定,更没有当调解机构不履行调解职能时当事人救济如何解决的规定[1],加之行政调解协议不具有法律约束力,医疗纠纷的行政调解积极性不高.② 医疗纠纷行政调解主体缺乏中立性,社会认同度较低[2].根据国务院1994年颁布的《医疗机构管理条例》规定,政府卫生行政部门对医疗机构采取全方位的监督管理.这样卫生行政部门既是整个医疗机构的监督管理机构,又是医疗机构的主办机构.这种“管办不分”的体制使得很多患者在与医疗机构发生纠纷时不愿意申请行政调解,其原因就在于认为卫生行政部门是医疗机构的上级,难以公正调解.在部门保护主义及行业本位主义的影响下,卫生行政部门对医疗纠纷裁决的公正性也确实令人质疑.根据依法行政的要求,政府的主要精力应当放在加强对医疗行业的监管,加强事前预防,而不是着重事后解决医患纠纷.③ 医疗机构对卫生行政部门参与处理医疗纠纷心存疑虑.一是发生医疗事故要接受处罚,二是根据2007年实施的《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》,即使不构成医疗事故但在执业行为中存在违规行为也有可能予以扣分处理,这样不仅影响扩大而且扣满一定分值将面临暂缓校验甚至注销《医疗机构执业许可证》的风险.所以一些医疗机构宁可通过诉讼和私了也不愿通过卫生行政部门解决.

1.3 诉讼途径

浦东新区1 525起涉及赔偿的医疗纠纷中,经诉讼途径解决的有109起,占7.14%.诉讼途径解决医疗纠纷也面临诸多问题:① 诉讼成本高、周期长和刚性化,诉讼中医患关系往往进一步破坏,影响社会和谐.② 医患双方的隐私权得不到保障.③ 当诉讼不是被作为纠纷解决的最终途径,而是被普遍作为第一甚至唯一的选择时,纠纷解决的成本和效益凸现出来.国际上公认,裁判是一种很奢侈的纠纷解决方式.当基层纠纷得不到及时处理,当事人又不能接受司法处理结果时,就不可避免地出现申诉、.近几年涉法涉诉的医患纠纷中部分无理缠诉者获得了额外利益,另一方面,在司法终局裁决之后,再增设行政性救济手段,不符国际公认的司法是纠纷解决的最后一道屏障的法治原则,有损法律的权威性.

2.医疗责任保险化解医患纠纷的局限性

2002年,上海率先实行医疗事故责任保险制度,引入保险机制介入医患纠纷与医疗事故的处理工作.2007年8月,卫生部、国家中医药管理局、中国保监会发出通知,为充分发挥医疗责任保险在化解医疗风险、保障医患双方合法权益、构建和谐医患关系和促进医学科学发展等方面的作用,要求各级卫生、中医药管理部门和保险监管部门本着“积极探索、稳步推进”的原则,在全国推动医疗责任保险工作.充分依靠第三方化解医疗风险,减少医患纠纷,改善医疗执业环境.虽然医责险工作取得了一些成绩,但从几年实践来看,存在诸多问题.

2.1 医院没有真正从医疗纠纷中解脱

投保医疗责任险后,许多医院希望一旦发生医疗纠纷,患方只找保险公司理赔,不要找医院.事实上,大部分患者认为医院是发生医疗损害的责任人,即使医院参加了医疗责任保险,患者还是要到医院来讨说法,医院仍然无法摆脱面对患者质疑的局面.同时,繁琐的保险和理赔手续,使医院感到投保后的工作甚至多于医院自己单独处理医疗纠纷的工作.保险公司基于商业利益考虑,设置的网点和配备的专业人员数远不能满足医疗机构的需要,虽然保险条款规定,必要时保险人可以以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或者处理索赔事宜,但保险公司缺乏专业技术人员参与调查处理,医院仍需花大量精力来协调,致使医院仍然未从医疗纠纷中解脱出来.

2.2 缺乏中立的医疗纠纷调解机构[3]

通过中立的医疗纠纷调解机构确定三方认可的赔偿金额,是医疗责任保险发挥作用的前提.发生医疗纠纷后,及时认定损害赔偿并使受害人从保险人处得到偿付,直接关系到医疗责任保险的实际运行效果.但从目前看,尚缺乏适合医疗责任保险运行需要的医疗纠纷调解机构.

2.3 保险公司并不是真正意义的第三方

在纠纷调解处理过程中,保险公司趋利性决定了它得不到患方的认可.医疗损害事件发生后,患者家属不愿与保险公司打交道,认为医院是最终解决问题的单位.

3.第三方调解的困境

由于医疗纠纷的复杂性以及现有医疗纠纷处理途径的种种缺陷,人们纷纷探索第三方处理医疗纠纷的新途径.根据《人民调解委员会组织条例》、《人民调解工作若干规定》及最高人民法院、司法部《关于进一步加强新时期人民调解工作的意见》等相关规定,全国各地相继成立了“医疗或医患纠纷人民调解委员会”, 调解处理医患纠纷,取得了显著的成效.

浦东新区于2006年8月起成立了“浦东新区医患纠纷人民调解委员会”(医调委).3年来,医调委共接待来电、来访860人次,成功化解新区范围内棘手、复杂的医患纠纷240余起,签署了人民调解协议书173份,赔偿金额达800余万元,至今无一例反悔.人民调解作为解决医疗纠纷的重要补充途径,减轻了政府、卫生行政部门以及医院的压力,同时,医调委在处理医患纠纷中坚持公平、公正的原则,有效地维护了医患双方的合法权益.3年来的工作实践证实,医调委为浦东新区的医患纠纷双方当事人,构筑了一个便捷的医患和谐绿色通道.当然,作为新生事物,在运作过程中遇到的一些问题有待于进一步完善.

3.1 建立一支高素质的专业调解队伍

在医患纠纷的人民调解工作中,人民调解员应是懂法律、医学知识的复合型人才,需要具备一定的调解经验和调解技巧.从体制和机制上确保建立一支长期稳定的高素质的调解员队伍,是推进人民调解方式、化解医患纠纷的关键.

3.2 办公经费的保障是基础

浦东新区医调委办公经费在政府财政中单独立项,办公经费充裕.但从全国各地的医调委运作情况来看,普遍办公经费不足.如全国影响较大的“山西省医疗纠纷人民调解委员会”严重受制于办公经费不足.有些医调委的办公经费由保险公司或保险经纪公司提供,这就不是真正意义上的第三方了,其调解的公正性难免受影响.

3.3 缺乏统一的调解标准

由于人民调解采取“模糊”的处理方式,双方只是对于赔偿数额达成和解,没有对医疗事件进行鉴定和定性.在实际处理纠纷过程中主要依据纠纷具体诉求、医患双方情绪、社会背景以及维稳工作要求等进行调解,这客观上造成了调解工作弹性过大,只要医院认可,类似纠纷不同医疗机构赔偿额可相差数倍.调解结果与保险相关规定难以协调,增大了理赔的难度.

3.4 整合医疗责任保险处理工作

医调委的建立是对行业性人民调解工作一种积极有效的探索,它的存在是对医疗责任保险有益的补充.医调委化解纠纷所需资金主要由医疗机构提供,缺乏理赔资金的保障,有些纠纷错过了纠纷化解的最佳时机,在一定程度制约了化解效果和后期发展.医疗责任保险处理中心掌控理赔资金,但由于体制上的原因,理赔滞后,周期较长,其中立地位不被患方认可,这直接制约了医疗责任险的发展.医调委与医疗责任险处理中心两者需加强协调,进一步整合资源优势,以常态的工作体制予以合作的保障,形成工作合力.

4.成立浦东新区医患纠纷调处中心

浦东新区的医患调处中心,是民办非企业性质的金融保险介入第三方调处医患矛盾的社团组织.2007年10月10日,卫生部召开例行新闻发布会指出:“各地通过建立第三方机构来调处医疗纠纷的办法是值得肯定的,卫生部也希望各地积极探索,化解目前在医疗过程中出现的医疗纠纷,以及一些造成医患双方都为难的问题.”

今年初,上海市人大代表提出了“关于将全部医患纠纷纳入医患纠纷调解中心”的议案.2009年5月,由上海市处理突出信访矛盾与件会议办公室会同市卫生局、市政法委和市金融办,联合开展“上海市医患矛盾第三方调解机制研究”,组成联合调研组,积极稳步推进第三方调解工作.

2009年6月4日,由上海市信访联席办公室领导带队到浦东新区进行“金融和保险介入的医患纠纷第三方调解机制”的调研,对于第三方调解机制提出了建设性意见.

浦东新区按照上级要求,经过前期调研论证,在浦东新区医患纠纷人民调解委员会的基础上,利用上海已实施多年的医疗事故责任保险制度,建立化解医患纠纷工作综合配套长效机制, 向新区发改委提出成立“浦东新区医患纠纷调处中心”的设想.

4.1 指导思想和工作原则

医患纠纷调处中心在上级主管部门的领导下积极预防、有效化解、妥善处置我区各级各类医疗机构发生的医疗事故和医患纠纷,维护我区正常的医疗秩序和社会稳定,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,构建和谐社会,推进浦东平安建设.

坚持思想教育与法治教育相结合,解决思想问题与解决实际问题相结合,对法律负责与对人民群众负责相结合,调解疏导与依法处理相结合的原则.同时,按照“法要维护,事要解决”的总体指导思想,依据《医疗事故处理条例》等法律、法规,妥善处理医疗事故和医患纠纷.

4.2 组织形式和怎么写作范围

浦东新区医患纠纷调处中心为民办非企业性质、依法独立承担民事责任的非盈利性社会团体组织.由司法局和卫生局批准,经民政部门登记成立.“中心”所有事务的管理与监督由卫生局和司法局批准成立的理事会负责.业务范围:① 浦东新区医患纠纷调处中心负责受理浦东新区范围内,各级各类医疗机构发生的医疗事故和医患纠纷的调解处理和保险理赔.② 在浦东新区成立医疗行业联盟(一级、二级、医院均参加),负责向各医疗机构收取年度保费,并向保险公司集中投保.③ 承担医患纠纷的调查分析、调解及医患纠纷的预防宣教培训工作.④ 对于调解成功的案例,由医患纠纷人民调解委员会签署人民调解协议书,符合理赔条件的进行理赔.⑤ 所提供的怎么写作一律不收费.

4.3 工作目标和特色优势

① 该组织是独立于政府、医院、自然人及司法组织外的第三方组织,浦东新区内各级各类医疗机构发生的医患纠纷与事故的理赔均由该组织统一运作.这样既能将医患纠纷引出医疗机构,又将理赔标准相对统一,避免类似纠纷不同医疗机构赔偿额度差额过大的弊病.② 该组织的建立有利于政府及卫生行政部门客观、全面、真实地了解新区范围内发生的医患纠纷及医疗事故,做到早期干预、及时处理,避免矛盾升级.③ 医患纠纷调处中心由具有医学专业、法律知识的人民调解员和保险业人员组成,保证了调处纠纷的专业性.由于该组织权事一致,调查、理赔周期短,同时也有效解决理赔资金不能及时到位等问题,是对现有医责险运行模式的完善和补充.调解成功后签署的人民调解协议书,具有较强的法律效力.

5.建议

以人民调解协会为设置单位,建立由保险公司托管的医疗纠纷专项基金.由浦东新区政府发文,制订《浦东新区医患纠纷预防与处置暂行规定》,规范新区医患纠纷处理程序.2002年《条例》颁布以来,各级医疗机构均成立了病人怎么写作中心或医疗纠纷接待处理办公室,对于赔偿金额较小的纠纷由医院处理,使中心能重点处理复杂疑难纠纷.但中心对医院处理的赔偿纠纷应加强指导和监管.

遵循社会互助共济、医患共同参与、医疗损害全覆盖、风险全解决的方针,建立医疗执业责任保险制度,设立医疗风险保险准备金.资金组成:① 各医疗机构根据业务总收入按一定比例缴纳保险费.② 医务人员自己缴纳的保险费(根据各单位医疗执业责任风险确定).③ 新区政府为医务人员提供一定数量的补充医疗保险,新区政府从保稳基金拨出部分专款补充医疗风险准备金.各医疗机构缴纳保费在保险制度运行1年后,根据赔付情况调整缴纳保费的费率.

对于医疗意外等医疗风险可采取病人、政府、社会团体多渠道筹资,鼓励并推行医疗风险社会化分担的机制.医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他行业,可仿效这些行业的做法分散和转移风险.

对于医疗事故,可以通过医疗机构或医务人员购写医疗责任保险的方式转移,而纯粹的医疗意外可以通过患者购写意外保险的方式转移.根据我国的现实情况,医疗意外保险现阶段适合采用低保费、低补偿、广覆盖的办法,让更多的投保者得到补偿[4].建议用立法的形式制订《医疗意外基本保险条例》,根据门诊、住院、手术或按病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式,并实行强制保险. 患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿,但他们仍可以通过调处中心或向法院提起诉讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任.

在医疗事故及纠纷中往往存在着民事责任、行政责任和刑事责任的竞合.当事人利用协商有可能规避卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究,逃避法律制裁.有必要完善监管的环节,堵塞监管的漏洞.

政府的指导和扶持是调处中心成功运作的重要保障.① 通过立法保障第三方医疗援助机构的法律地位.② 完善我国医疗立法,解决医疗纠纷处理中的司法二元化的问题.③ 政府有关部门应规范第三方调处机构的工作程序.④ 政府为医疗纠纷第三方调解机构提供经费保障.⑤ 政府为医疗机构执业和医疗纠纷调处营造良好的舆论环境.

6.参考文献

[1]王伟杰.论医疗纠纷调解解决机制的构建[J].中华医院管理杂志,2009,25(5):337-339.

[2]舒广伟.现行医疗纠纷行政调解制度的实证分析[J].安徽大学学报(哲学社会科学版),2008,32(6):41-44.

[3]史丽波,杨爱荣,赵聪.医疗责任险对化解医患纠纷的作用分析[J].中国医学学,2009,22(2):19.

[4]覃红, 戴燕玲.浅论建立和完善我国抵御医疗风险的保险机制[J].经济与社会发展,2007,5(4):130-133.

(收稿日期:2009-11-12)