对医疗保险费用其控制策略的综述

摘 要 自20世纪末以来,医疗保险费用的急剧增长给世界各国带来了很大的财政压力,医疗保险费用的控制问题也已成为各国政府和社会各界关注的一大焦点.许多发达国家积极致力于医疗保险费用控制的办法和措施的研究工作,也取得了明显的成效,但是,迄今为止,没有一个国家宣称自己的医疗费用控制取得了成功,也没有一个学者宣称自己已经解决了医疗费用控制理论和方法问题.本文从医疗保险费用增长的原因,以及需方、供方、供需方结合费用控制策略四个个方面对国内外现有研究进行了系统的梳理和总结,并进行了简要的评述,以便于对医疗保险制度进行更加深入的研究.

关 键 词 医疗保险费用 增长原因 控制策略

中图分类号：D920.4 文献标识码：A 文章编号：1009-0592(2010)12-082-02

一、引言

自20世纪末以来,世界各国的医疗保险制度都面临着一个共同问题――医疗费用的快速增长.无论是美国的市场主导型医保制度,还是北欧、西欧的政府主导型制度,都没有摆脱医疗卫生费用上涨过快和公共财政支出负担过重这一困境.许多发达国家积极致力于医疗保险费用控制的办法和措施的研究工作,也取得了明显的成效,但是,迄今为止,没有一个国家宣称自己的医疗费用控制取得了成功,也没有一个学者宣称自己已经解决了医疗费用控制理论和方法问题.而且,欧美一些国家医疗保险费用的持续增长,表明在控制医疗保险费用方面还需要进行更深的研究和探讨.基于此,本文从三个方面对国内外的现有研究进行了梳理总结,并进行简要的评述.

二、医疗保险费用增长的原因研究

为了控制医疗保险费用的急剧增长,对其增长原因的研究与分析就成了各机构部门、学者专家讨论的话题之一,本文将医疗保险费用增长的原因归纳为可控因素和不可控因素两个方面.

欧共体、世界卫生组织、GoldmanFred（1977）、戴伟辉、陈全明等众多学者在有关的调查报告或研究资料中,对医疗保险的增长原因进行了分析和阐述,认为人均收入增加、疾病谱的变化和老龄化的影响、医疗技术的进步、医疗设备的更新换代及规模的扩大、新药及特效药的临床应用、年龄等,这些是由于经济社会及医疗保险事业发展等合理因素造成的,我们将此归结为不可控因素.

然而,除了合理因素影响之外,还有许多不合理因素的影响,也就是可控因素,如：诱导需求、过度消费等等.PaulyM.V.（1968）认为医疗保险系统中,医疗消费者可能会产生道德风险,进行过度的医疗消费,从而引起医疗保险费用的增加.McGureT.等（2001）指出医疗怎么写作提供者比患者拥有更多的专业信息,可能会因信息不对称和自身利益的原因而引起过度的浪费.郑大喜（2005）、梁春贤等都认为第三方付费制度是产生道德风险的制度根源.

三、需方费用控制策略研究

PaulyM.V.建议建立一种由病人和国家共同付费且设立保险免赔或起付标准的新机制,是解决道德风险的有效方式,由此,奠定了现代社会医疗保险支付方式的理论基础.1974年,美国联邦政府委托兰德公司进行的医疗保险实验是从需方进行费用控制最著名的研究,发现医疗保险的介入使医疗消费者的住院率增加了1/3,平均医疗费用增加约45%.由此证实：提高部分负担率可以减少医疗消费者的医疗需求,进而降低平均医疗费用支出.OzanneL.(1996)认为建立个人账户制度可以降低被保险人由于道德风险而产生的医疗需求.Newhouse(1993)等通过回归分析也研究了起付线及与收入相关的费用分担对医疗需求的影响.研究结果表明,部分负担率对医疗消费者的需求有显著影响.在此基础上形成了针对需方费用控制的成本分担制度.

在我国,黎民(2007)认为我国的城镇职工医疗保险怎么写作费用就需方控制而言,主要应放在筹资控制上,即通过医疗保险费率和税率,控制资金从缴费者到医疗保险机构的流程.王留女认为应实现医疗保险的全民覆盖；适当提高医疗保险自负的比例；改革医疗怎么写作机构的管理部门；切断“以药养医”的渠道等.刘国恩等(2009)利用镇江医疗保险数据库中2000-2007年的数据,进行建模分析,认为设立医疗保险个人账户可以成为医疗费用需方控制的手段之一.

四、供方费用控制策略研究

各国的实践证明,在医疗保险制度下,仅仅依靠需求方的成本分担制度,并不能有效控制医疗费用的持续增长.在探讨从需方进行费用控制的同时,许多学者将研究视线转向了供给方.

1979年,美国耶鲁大学的Mills、Fetter、Riedel及Averill共同研究出了“按疾病诊断相关组分类付费办法（DRGs）”,即根据病例的特征以及资源耗费类型,将病例分成467类,规定每一类病人及其疾病的治疗费率.在此基础上形成了预付制的支付方式,使医方开始思考如何减少医疗费用和提高效率的问题,从而一定程度上控制了医疗费用不合理增长的趋势.此后,德国、英国,日本、韩国、新加坡以及巴西等国家和地区也开始研究DRGs,如,英国的DRGs研究始于1986年,在进行深入细致研究后,形成了卫生保健资源分类法,主要用于卫生资源管理和医疗评价.到1997年,HRGs已经推出了第三代版本,其病例不仅仅局限于住院病人,对门、急诊病人等也分门别类进行了分组研究.

在国内,北京医院管理研究所结合我国实际,于1993开展了“诊断相关分类法”,对北京地区10所医院的10万份病历进行分类配对,并进行分析,得出了影响出院病例住院日数和费用的10大因素.其研究结果对在北京地区开展DRGs的可行性作出了肯定的回答,但是遗憾的是这一项研究并没有得到推广应用.另外,Randall通过对病人进行分类,发现以费用为基础的补偿机制会导致医疗怎么写作的过度供给,预付制会对病情较轻的病人供给怎么写作过多,相反,病情较重的人供给不足,而混合制则是一个较好的选择.

五、供需方结合费用控制策略研究

随着医疗保险研究的深入,人们逐渐认识到应该从需求和供给两个方面对医疗保险费用加以控制,以做到“双管齐下”.20世纪80年代后,美国医疗保险费用迅猛增加,于是一种新的费用控制方式――管理式医疗（Managedcare）应运而生,它是把费用控制与医患保三方利益结合起来的一种医疗保险怎么写作模式,目的是通过有效地使用医疗怎么写作来降低医疗保险费用,它融合了医疗和保险两个功能,增加了对医疗怎么写作提供者的激励措施.

由于这种模式在节省医疗费用和提高医疗质量方面的显著成效,从而在很多私人保险计划和政府保险计划中得到应用.Laurence利用1986-1990年美国3141个县的数据进行实证研究,发现随着HMO组织市场份额的扩大,医疗保险费用呈下降趋势,当市场份额达到20%-30%时,医疗费用的下降可达3%-7%.后来,Dean&Charles对PPO系统下费用控制的作用进行了研究,指出医疗费用的下降可达10%左右.目前,管理式医疗保险在美国占据了医疗保险的主导地位,而且在世界范围内也得到了广泛的借鉴和应用.但是近年来,管理式医疗在理论界引起了强烈的争论,如Buchanan&Allen认为严格的医疗怎么写作使用审查降低了医疗怎么写作的效率,而且随着人口老龄化、疾病谱的改变等,使管理式医疗发挥作用的空间越来越小.

六、简评

通过对国内外相关学者和专家的观点进行梳理,可以得知：目前关于医疗保险费用控制的研究,是多角度多层次的.在医疗保险费用增长的原因方面,学者基本已达成共识,认为医疗保险费用的影响因素可分为不可控因素和可控因素两个方面,不可控因素如疾病谱的变化、老龄化趋势等,这是医疗保险发展的客观需要决定的,难以控制；可控因素如道德风险、不合理的支付方式等导致了医疗费用的不合理增长,这部分是可以控制的.但是,关于医疗保险费用的影响因素基本上都是定性的分析,缺乏对合理与不合理因素的定量测算.

关于医疗保险费用的控制策略,国内外学者从多个角度进行了大量的理论和实证研究,主要还是集中在针对供需两方的控制上面,取得了丰富的研究成果.但是,我国关于医疗保险费用控制的文章以介绍性、实务性文字居多,多数研究往往集中于医疗保险费用分析的某个方面,对于医疗保险费用控制的系统性理论分析还不多见,特别是,我国在医疗保险费用控制及监督方面缺乏模型指导.众多研究表明,利用供方的信息优势提高供方控制费用的激励机制有利于医疗费用的有效控制.而我国有关供方控制机制的研究还非常少,有鉴于此,笔者认为,基于我国国情的医疗保险费用控制模型,特别是供方费用控制机制研究,仍然是国内外理论研究者值得关注的课题.