我国城镇基本医疗保险筹资制度的困境与出路

[摘 要] 随着医疗保险参保范围的扩大,获得稳定持续的资金来源对于社会公众利益具有重要作用.我国现行的城镇基本医疗保险具有准公共产品性的特点,其医保筹资正从过度依赖个人筹资向以公共筹资为主的方式进行转变,但还存在公共筹资不足、地区投入不平衡、逆向选择和政府职能失位等困境.基于财税法视角,我国政府和市场应通力合作,有效发挥其职能作用,加快促进政府筹资责任上移,并实行税费分征制度,同时配套制度供给,以有效完善城镇基本医疗保险筹资制度,最终实现医疗卫生事业的和谐发展.

[关 键 词 ] 城镇；医疗保险；筹资制度；困境与出路

[中图分类号] F270 [文献标识码] B

一、我国城镇基本医疗保险筹资制度的现状考察

(一)我国城镇基本医疗保险的筹资方式

我国城镇基本医疗保险由城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险组成：城镇职工医疗保险针对有工作单位的在职职工和退休人员,城镇居民医疗保险针对当地城镇户口的非从业人员.二者互为补充,但在筹资模式上有较大差异：城镇职工医疗保险采取社会统筹与个人账户相结合的方式,即职工将一定比例工资纳入医保费用的个人账户,职工单位按职工工资总额的一定比例纳入社会统筹账户,退休人员则不用再交个人缴纳部分；城镇居民医疗保险则是政府和个人共筹,即城镇居民以个人和家庭缴费为主,政府再给予一定的补贴.

图1 我国卫生总费用的筹资构成

《2013中国卫生统计年鉴》、《2013年中国卫生统计提要》中卫生总费用的数据可了解我国医保筹资来源的组成情况.如图1所示,目前的医保筹资以自付费、社会支出、政府预算作为主要资金来源,政府和社会支出属于公共筹资.2009年新医改以来,我国政府和社会卫生支出占卫生总费用比重越来越大,居民个人卫生支出比重不断下降,反映出我国医保筹资正从过度依赖个人筹资向以公共筹资为主的方式进行转变.

(二)我国城镇基本医疗保险筹资的困境

1.公共筹资不足

国民生产总值（GDP）的增长是影响卫生总费用水平的重要因素.由图2可见,卫生总费用表现为整体上升趋势,但与我国社会发展的速度相比仍不相匹配,卫生总费用占GDP比值增速远不及GDP的增长速率.我国城镇基本医疗保险筹资中公共筹资比重虽在逐步增加,但仍显不足,这是实现全民医保道路上的“拦路虎”.

图2 我国GDP增长与卫生总费用占GDP比值的增长曲线图

2.地区投入不平衡

我国城镇基本医疗保险筹资制度上还存在地区投入不平衡的问题.经济发达地区不但卫生支出总体水平高,政府支出和社会支出的公共筹资水平也高；经济落后地区虽由政府强力扶持,但卫生支出仍然偏低.对此,有学者认为是因为地方政府对国家划拨的财政未投入到卫生领域,也有学者认为是政府权力寻租和腐败导致.笔者认为与地方事权、财权关系不明晰是问题的根源所在.现实中,集中了财权,地方掌握着事权,地方政府是医疗卫生事业筹资事权的主要承担者,地方医保等公共卫生的投入还是要靠地方财政,从而产生了地区间公共卫生怎么写作建设的悬殊和卫生保障公平性的不足.

3.逆向选择影响筹资可持续性

逆向选择,是指信息不对称造成市场资源配置扭曲的现象.逆向选择在我国城镇基本医疗保险领域普遍存在,很少患病的人会因自身健康风险较低而放弃缴纳医疗保险费,往往疾病高风险的人会自愿参保,这将导致医保资金的收不抵支.城镇居民医保的非强制性也会因自愿参保人员较少阻碍全民医保的实现.

4.政府职能失位

政府职能失位表现为职能的越位与缺位.越位就是“管了不该管”的,即政府超越自身行政职能而僭越立法机关职权或过度干预市场对医保资金保值增值的运营.缺位就是“该管的不管”（既包括“不去管”的失权,也包括“不会管”的乱权）,如政府未能充分履行财政监管职能,过分强调企业和个人的缴费责任而在其应的承担的赔偿责任上仅仅是弥补差额等.

二、城镇基本医疗保险筹资制度的财税法理论思考

(一)城镇基本医疗保险的性质分析

公共选择理论认为在消费上同时具有非排他性及非竞争性的物品为公共产品,而只具非排他性和非竞争性之一的物品是准公共产品.城镇基本医疗保险筹资中的政府支出部分具有公共物品的属性,其对所有公民实行普惠性提供,具有排他性和非竞争性；而纳入个人账户部分则属私人物品,其有消费上的竞争性――边际成本会因参保人员的增加而提高,又有收益上的排他性――每个人独立享用权利和义务是对等的医疗保险.因此,综合起来看,城镇基本医疗保险是混合物品,具有准公共产品性.

(二)城镇基本医疗保险筹资中政府与市场的角色定位

1.城镇基本医疗保险筹资中的政府职能与市场作用

在城镇基本医保筹资制度中,政府应发挥其适度干预的职能：第一,政府是医疗保险计划的承办者,这就需要国家根据医疗保险发展的需要确定基本的制度框架,制定时要体现医疗保险筹资制度的公平性和公益性,同时也需要政府保证施行.第二,政府以保障社会公共利益为本位,应为社会公众供给必要的公共产品和准公共产品.第三,政府要调控宏观经济,调节社会再分配,最大程度地实现社会的资源优化配置.

城镇基本医疗保险要求国家财政支持,但并不意味着完全靠政府投入来为这种混合物品“写单”,市场机制也要参与其中.如今医疗保险改革也意识到了引入市场竞争机制的重要性.市场介入城镇基本医疗保险领域的优势在于能够通过竞争提高效率、减轻公共财政压力,从而提高整个体系运行的活力.

2.城镇基本医疗保险筹资中的市场失灵与政府失灵

城镇医疗保险作为混合物品,在准公共物品的供给上,市场失灵和政府失灵都可能会出现.

由于医疗保险这种混合产品在市场竞争中存在外部性、信息不对称以及市场的经济周期等问题,医疗保险会出现道德风险、逆向选择、垄断等难题,造成市场失灵.而政府失灵表现为：政府在实践对市场干预往往采用单一的行政手段,或直接包揽本可通过市场进行的公共物品的生产,使得政府不但没有发挥其矫正市场失灵的作用,反而在自己不擅长的市场运营领域过度干预,使资源配置偏离帕累托最优状态,浪费公共卫生资源；政府的集体有限理性会形成本位利益,进而产生权力寻租、政府预算偏离社会需要、责任不完全等. （三）城镇基本医疗保险筹资的税费之争

城镇基本医疗保险该继续公共统筹与个人缴费相结合,还是完全以税代费,也即税费之争由来已久.笔者认为,相比缴费制度,缴税制更能体现医疗保险中的资金需求.

1.城镇基本医疗保险缴费制强制性不足

城镇基本医疗保险筹资中存在逆向选择是因为医疗保险具有特殊性与复杂性的特点.特殊性在于它同其它医疗保险项目的定额给付不同,对医疗费用的参与者的赔偿与预付款多少无关.疾病发生的不确定性、疾病风险的差异性和医保关系中的多方利益冲突带来了城镇基本医疗保险的复杂性,必然会面对缴费制带来的信息不对称、道德风险和逆向选择的难题.城镇基本医疗保险中的个人缴费所具有的强制性在公民自愿参保方面显得力所不及,这显然无法满足医疗保险的资金需要.

2.城镇基本医疗保险缴税制具有必要性和可行性

（1）实行缴税制有助于提高医保资金的征收力度

实行缴税制具有天然优势,因为税法本身具有权威性与规范性.因而缴税制可依靠税收的强制性和统一性提高医保资金的征收力度和统筹层次,克服资金筹集中的阻力与统筹层次低的问题.此外,在政府监管强度上,税明显强于费.法律明确规定各部门管理职责,可以遏制医疗保险资金的不合理流动,提高医保经费的安全性.

（2）实行缴税制可以保证缴款的及时足额征收

在强制的税收法律规定下开征医疗保险税能消除低健康风险者的逆向选择行为,从而更好地实现全民医保；各国通常都规定医疗保险缴税可在企业所得税和个人所得税前扣除,基于这种联系,缴税制在使医疗保险缴税基数真实可靠和及时征收的同时,也有利于企业所得税和个人所得税的足额征收,有效降低国家的征收成本.

（3）税收的公平性和再分配性更强

从社会公平和社会再分配中利益博弈的角度看,税收筹资模式在分担成本上强于商业化的健康保险和医疗储蓄个人账户,更强于公平性和再分配性最低的个人支付.强调公平和再分配之余也要注重效率,而开征医疗保险税可以同时满足以上三点需求,保证不同医保体系间的顺畅衔接.

三、城镇基本医疗保险筹资制度的财税法路径探索

(一)政府与市场通力合作

政府应依据医疗怎么写作外部正效应的大小来提供适当的补助,对企业与个人起到的引导和激励作用将有利于筹资长效机制的形成.而非盈利性组织可以代替私人主体参与市场经济,这样可以消除公共产品或公共怎么写作消费中无人付费的难题,也避免了营利性组织参与公共产品或公共怎么写作提供可能带来的公益性和公平性降低问题.

但市场介入有限应该受到政府的严格监督.一方面,城镇基本医疗保险的筹资方式要由政府来确立,筹资运行要由政府来实施并对其进行有效的监督.另一方面,也不能忽视市场的作用,政府反过来还要接受市场干预,市场要对国家偏好和国家干预进行必要的理性控制.这就要求理顺政府与市场的关系,让政府和市场做其该做的事.

(二)促进政府筹资责任上移

美国和欧洲的英国、法国、德国等发达国家的卫生支出责任都主要集中在联邦和州政府.[4]而在我国,政府预算卫生支出“以县为主”,事权与财权的极不匹配又加深了筹资的不公平性.针对与地方的财权与事权改革问题,理论上可以调整事权,将部分地方政府事权向上一级政府尤其是政府转移；也可以调整财权,将政府的财政多多下放地方.但从财政部的审计报告来看,财权下放地方的空间很小.

因此,根据我国国情,笔者认为目前可优先选择向上划部分事权为改革突破口.针对医疗保险,上移的事权主要是筹资责任,即充分体现和省级财政在城镇基本医疗保险方面的筹资责任,尽快从县级统筹向市级和省级统筹过渡,以事权划分带动财力重新配置,提高卫生筹资统筹水平.

(三)实行税费分征制度

因逆向选择导致的保费征缴不足可采用强制性较强的征税方式进行修正.但在现阶段,我国的财政能力还难以实现完全用税收代替保费的任务,因此笔者认为可以采用税费分征进行过渡.采取税费分征的方式,既可以保持缴费筹资的灵活性和针对性,又可利用税收的强制性拓宽医疗保险的覆盖范围.

税费分征即坚持统帐结合基本模式不变,医疗储蓄账户归个人所有,这部分资金采取缴费的筹资方式,仍由社会保险机构负责征收；而对于单位和雇主应该缴纳的社会统筹部分已经超过了参保人个人的承担能力,为了达到互济的目标,采取征收医疗保险税的筹资方式,由国家税务部门负责征收.因不同职工工资水平不同,统一征收的话所征税的税基要设置的低一些,且需依据不同收入合理制定税率.而程序上则要求纳税在先,缴费在后,缴费必须,个人缴费基数不得高于纳税基数.

(四)配套制度供给

除以上举措外,笔者认为还要从其他方面对城镇基本医疗保险的筹资制度进行完善.如：

第一,开辟多种筹资渠道,进行资源整合.鼓励社会资本进入医疗领域,促进医疗怎么写作市场的多元化；引入商业医疗保险模式,实现可持续的补偿水平.考虑将现行分散的基本医疗制度改造为城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗“三位一体”的医疗保险融合与转移接续体系,改进制度运行效率,推进资源整合和制度融合.

第二,与时俱进建立并完善立法与制度供给.如形成严肃而透明的预算法案及相关的医疗卫生财政规则、财政制度和管理办法,建立和完善财政补贴的法律规制,公众参与医保筹资决策制定以增强化,公共政策和基金管理及时公开,决策失误责任追究制度等.

第三,完善监督机制.既包括对医疗保险经办机构的监管与内部行政的监督,也包括社会监督与法律监督,以增强城镇基本医疗保险筹资的保障功能和可持续发展,实现全社会医疗卫生事业和谐发展的终极目标.

[参 考 文 献]

[1]赵云,马迎教.医疗保险付费方式改革：体制障碍与策略选择[J].卫生经济研究,2013,10（318）：23-25

[2]王藩.中国城镇居民基本医疗保险逆向选择研究[D].第二军医大学博士学位论文,2009

[3]李正明.公共产品消费问题研究[J].社会科学,2009（5）：41-42

[4]张晓,曹乾.医疗保障筹资：欧洲的选择[M].北京：中国劳动社会保障出版社,2009-8：66-83

[责任编辑：刘玉梅]