肥胖病人的麻醉管理

摘 要 ：肥胖对人类的健康危害很大,已成为影响公众健康最重要的疾病之一.世界范围内肥胖发病率逐年增加,WHO已将其定位为一种重要的疾病,它已成为世界范围内重要的公共卫生问题.肥胖及相关疾病越来越被重视,随着科学技术进步,肥胖诊治有了较大发展.肥胖病人容易发生麻醉意外,且手术及术后并发症、病死率增加.本文拟对肥胖病人的药理学、体位、区域阻滞、所需的加强监测和麻醉处理有关问题作一一综述.

关 键 词 ：肥胖病；麻醉；睡眠呼吸综合征

【中图分类号】R657.13 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0211-02

1.肥胖症的病因

1.1 内因人体内在因素使脂肪代谢紊乱而致肥胖：(1)遗传因素.人类的单纯性肥胖的发病有一定的遗传背景；(2)神经精神因素.已知人类与多种动物的下丘脑中存在着两对与摄食行为有关的神经核,一对为腹对侧核,又称饱中枢；另一对为腹外侧核,又称饥中枢.饱中枢兴奋时有饱感而拒食,破坏时则食欲大增；(3)高胰岛素血症近年来高胰岛素血症在肥胖发病中的作用引人注目.肥胖常与高胰岛素血症并存,但一般认为系高胰岛素血症引起肥胖.高胰岛素血症性肥胖者的胰岛素释放量约为正常人的3倍；(4)褐色脂肪组织异常.褐色脂肪组织是近几年来才被发现的一种脂肪组织,与主要分布于皮下及内脏周围的白色脂肪组织相对应.

1.2 外因以饮食过多而活动过少为主. 当日进食热卡超过消耗所需的能量时,除以肝、肌糖原的形式储藏外,几乎完全转化为脂肪,储藏于全身脂库中,其中主要为甘油三酯,由于糖原储量有限,故脂肪为人体热能的主要贮藏形式.如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类,则使脂肪合成加快,成为肥胖症的外因,往往在活动过少的情况下,如停止体育锻炼、减轻体力劳动或疾病恢复期卧床休息、产后休养等出现肥胖.

1.3 肥胖病人的药代动力学：与正常体质量病人相比,影响肥胖病人药物分布的主要因素有血浆蛋白结合率、身体结构的组成、局部血流.本文将综述4种麻醉药：阿片类药、诱导药（异丙酚）、肌松药、吸入麻醉药在肥胖病人的药代动力学特征.

1.3.1 阿片类药物的药代动力学显得更为复杂.尽管还未广泛应用于临床,但有一些研究测量了基于正常体质量的(实际上所有药物剂量都依据正常体质量)在输注中或输注后的血药水平,并且发现基于正常体质量给药的可以准确反映的实际血药浓度,而应用则不相同,持续输注时可导致过量.

1.3.2 诱导药的药代动力学研究主要集中在异丙酚,因为该药有许多优点包括其快速恢复的特性.与正常体质量病人相比,肥胖病人以总体质量(TBW)给予的异丙酚剂量可得到临床接受的结果.由于稳态的分布容积与体质量有关,故肥胖 病人并未改变起始分布容积和相对于体质量的清除率.

1.3.3 肌松药的药代动力学就更多地趋于一致.因为非除极肌松药的极化和亲水特性趋向限制它们的分布容积.应用非除极肌松药为了避免作用时间的延长,应以理想体质量指导给药.

1.3.4 吸入麻醉药七氟醚和地氟醚的血中溶解度较低,这可加速麻醉药的摄取和分布以及在停药后更快地恢复.由于挥发性麻醉药很少在脂肪组织中分布,并在停药后能很快排出体内,故病态肥胖病人非常适合使用挥发性麻醉药.

2.肥胖病人的麻醉管理

2.1 监测.还没有证据显示麻醉中肥胖病人需要增加监测项目.肥胖病人有更多的并存病,这使得有创监测更频繁地使用.中心静脉穿刺时,最好在超声引导下进行操作.当病态肥胖病人体型可能干扰袖带套囊工作时,可行有创动脉压监测.

2.2 手术体位.目前还没有明确显示肥胖病人麻醉中由于体位因素而比普通病人有更多并发症.但是经验丰富的操作者明白,肥胖病人不能很好地耐受仰卧位,尤其是并发心功能低下者.俯卧位对于肥胖病人也是一个挑战；侧卧位不管用什么样的护垫,下方的髋部都要承受巨大的压力；截石位病人腿的质量可能超过支持腿的镫形物的承受能力.

2.3 区域麻醉.椎管内麻醉可用于病态肥胖病人的产科麻醉.从技术上讲,蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞是安全可行的.但也存在操作上的困难,大剂量区域阻滞使肥胖病人比体质量正常病人有更多呼吸管理的问题.

2.4 减少麻醉中的低氧.肥胖病人在麻醉手术中更容易发生低氧.肥胖病人在全麻中预先吸氧非常重要,这是因为肥胖引起呼吸暂停时去饱和作用更快.肥胖病人机械通气时的低氧血症至少部分是由于腹内压非对抗性增加造成的；而腹内压的增加能降低肺容量,导致通气/血流比例的失调.

3.睡眠呼吸暂停病人的麻醉管理

睡眠呼吸暂停最常见的类型是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）.麻醉药可影响已失调的呼吸系统,并且多数OSA病人伴有严重的并存病.OSA病人麻醉管理中的许多问题还没有被已进行的临床试验所解决.对于OSA病人的非气道手术,还没有文献报道术后是否需要特殊监测设备或要求,以及OSA病人是否能安全接受门诊手术或所有OSA病人术后都需住院监测等.

3.1 麻醉药对OSA病人中通气反应的影响.麻醉药和镇痛药能加重OSA病人的症状.有证据表明,睡眠呼吸暂停病人对许多麻醉药有夸大的反应.许多药物像硫喷妥钠、阿片类、异丙酚、苯二氮类及NO都可降低咽部肌肉的紧张性,从而维持气道的通畅.与正常儿童相比,呼吸暂停病儿在保留自主呼吸使用吸入麻醉药插管时可抑制通气.短效药可使病人呼吸功能更快恢复到基础水平.

3.2 术中监测项目.还没有文献报道OSA病人比正常病人需要更多的有创性及加强的监测.如果睡眠呼吸暂停病人为病态肥胖或者无创血压不可信或者由于技术原因不能测得,就必须进行动脉置管.代谢性碱中毒可引起轻中度通气不足,这对肥胖病人是不利的.这样,就要维持合适的基础碳酸氢盐水平.

3.3 麻醉技术.手术类型使得手术结果有所不同.在某些临床情况下,要求我们使用某些麻醉技术,如区域神经阻滞,以减少镇静剂使用所带来的呼吸抑制,让病人更快从全麻中苏醒.区域麻醉同样能最小地影响呼吸力的变化及能减少麻醉药对一系列睡眠模式的影响,并且能维持窒息发作时的觉醒反应.

综上所述,肥胖病人的麻醉方法有多种,但没有一种方法能显示出较其他方法明显的优越性.重要的是麻醉医师应能预测和防止可能发生的严重并发症.一个严密而又周详的计划能降低肥胖病人的麻醉风险.