我国八年制医学教育培养模式的分类比较

摘 要：当前我国的八年制医学教育备受学校和学生的青睐,但其培养模式的构建却形式多样、争议颇多,引发了人们对八年制医学教育培养质量的质疑.本文通过文献和近3年的访谈调查,对截至2011年年底教育部批准12所院校试办的八年制医学教育的培养模式进行分类比较,分析各类模式的优缺点并提出改革建议,希望能为八年制医学教育培养模式的完善提供一定的参考.

关 键 词：八年制医学教育；培养模式；分类；比较

中图分类号：G649.22,G642.1文献标识码：A文章编号：1672―0059（2014）01―0099―06

在当今众多的医学人才培养方式中,八年制医学教育是惟一一种通过本科教育直接攻读博士学位的培养方式.八年制医学教育曾为我国培养了许多医学界的精英,备受学校和学生的青睐,学校争相试办,学生竞相报考,学生入学分数居所有医学专业之首.但从历届八年制医学教育高峰会议以及各校相关人员的访谈和调查的情况上看,现存八年制医学教育受研究生培养制度、住院医师培训制度、七年制医学教育等的影响,培养模式过多,评价不一,缺乏应有的共识,引发了人们对八年制医学教育培养质量的质疑,严重影响了八年制医学教育的发展和对高层次医学人才培养的探索.本文通过文献和访谈调查,对八年制医学教育培养模式进行分类比较,并具体分析各类培养模式的特点、优劣并提出改进建议,希望为试办院校未来八年制医学教育的改革和完善提供一些参考.

一、资料来源与方法

本研究的资料来源于两个部分.（1）文本资料,包括公开出版的文献和非公开出版的内部资料,例如,一些学校校史和相关人员回忆录,有关八年制医学教育的期刊论文（文献较多,仅列出部分）,政府文件,八年制实施院校教育教学改革会议记录以及他们的培养方案,等等.（2）访谈调查资料,以访谈资料为主,调查资料为辅.访谈调查从2009年8月开始至2012年6月结束,历时近3年；共访谈71人,调查5人,涉及15所实施八年制的院校,其中12所为2011年前教育部正式批准的院校；访谈调查人员的选择采取目的抽样和滚雪球的方式.

目前我国的八年制医学教育主要有两种形式：（1）八年一贯制,试办院校较多,除获得教育部批准的12所院校外,还有不少院校也通过变通的方式在办,年招生超过千人,是八年制医学教育的主流.（2）4年的本科教育加4年的医学教育,类似美国的4+4,开办的院校较少,招生人数不足百人.由于各校的培养模式一直处于调整中,本研究主要是对2010-2012年问各校八年一贯制临床医学专业的培养模式进行分类比较.此外,为了使阐释更为客观、公正,分类比较中将略去学校名称.

二、八年制医学教育的历史和现状

我国的八年制医学教育始于1917年开始招生的北京协和医学院（以下简称协和）.它是当时美国洛克菲勒基金会结合中国的国情,按照美国一流医学院――约翰霍普金斯大学医学院的标准建立的,采取医学精英培养模式.毕业生人数虽少,但业绩斐然,可以说我国近一半的医学学科的创建和发展都离不开协和八年制毕业生.但在很长一段时间里,只有协和1所院校开展八年制医学教育.进入21世纪,随着“985工程”的实施和医学院校与综合性大学的合并,多所院校开始申办八年制并陆续获得教育部的批准.截至2011年年底,共有12所大学获得了教育部的批准,分别是清华大学/北京协和医学院、北京大学、复旦大学、四川大学、中山大学、华中科技大学、中南大学、南方医科大学（原第一军医大学）、第二军医大学、第三军医大学、第四军医大学、上海交通大学.这些院校占有国内顶级的医学教育资源,八年制是他们利用其优质资源培养高层次医学人才的重要方式.

12所院校的八年制医学教育年招生1000余人（从2010年开始基本稳定在1030人）,从目前不高的淘汰率来看,97%的人将获得MD学位.2010年和2011年每年全国授予MD学位2000余人,按此推断,八年制毕业生合计占MD学位获得者的40%-50%.从各校招生情况看,八年制生源均很好,学生入学分数居所有医学专业之首,甚至与国内顶级综合性大学其他专业的入学分数持平,招生分数有逐年提高的趋势,可以说想学医的优秀学生几乎都进入了八年制.而八年制毕业生几乎都在直辖市或省会级城市代表我国最高医疗水准的甲等医院就业.教育行政主管部门对八年制医学教育也寄予厚望,2011年教育部和卫生部将“开展八年制临床医学教育改革试点,探索适合我国国情的拔尖创新医学人才培养模式”列为医学教育六方面改革试点与建设项目的内容之一.但截至2012年,教育行政主管部门并没有出台八年制医学教育的培养要求和学位授予标准,这无疑在给学校更多发挥空间的同时,也不可避免地带来了一些问题.

三、培养模式的分类及特点

从访谈调查结果来看,各校培养模式差异的核心是培养理念,突出地表现为培养过程安排的差异.在时间上,医预教育和临床医学教育各校间差异最大,时间差最大达到2年；在内容上,差异也比较明显.根据培养过程的安排,结合学校培养目标核心关注的内容――知识基础、临床能力、科研能力,及其主要实现途径――医预教育、临床培养、科研训练,可以将12所院校的培养模式分为5类,分别是传统演进模式、传统改革模式、专业学位制度嫁接模式、科学学位制度嫁接模式和研究生培养制度嫁接模式.

(一)传统演进模式

传统演进模式与早年协和的八年制培养模式有诸多相似之处,都采取本科教育的方式,关注学生自然科学基础教育,关注临床基本能力和科研能力的培养,但具体实现方式上有所不同.采取该模式的院校有1所,年招生90人,占12所院校招生数的8.7%,已有多届毕业生.培养过程的安排为2.5年的医预教育,1.5年的基础医学教育,4年的临床医学教育.该模式虽然没有受到多少质疑,但也没有什么院校表示要采用此模式,因为其被认为是“学不来”的或“无法学”的.其主要特征是：（1）关注学生自然科学基础教育.医预教育在综合性大学进行,课程设置偏重自然科学.自然科学必修课26门,共1968学时,占医预教育学时的95.35%（1968/2064）,占总学时的37.06%（1968/5310）；人文社会科学选修课共96学时,占医预教育学时的4.65%f96/20641,占总学时的1.81%（96/5310）.（2）关注学生临床基本能力的培养.临床培养阶段后期主要进行通科轮转见习和实习,时间均为12个月,内容几乎相同,分别是内科4个月、外科4个月、妇产科2个月、儿科1个月、神经科1个月,学生相当于进行了2年、2轮的通科轮转.在内科,学生需要完成8个学科的轮转,在外科,学生需要完成5个学科和急诊外科的轮转,在妇产科将轮转附属医院的所有专业组,儿科见习在儿童医院进行,实习在附属医院进行.学生见实习的范围相对较广,实习要求严格,强调学生通科能力的培养和临床基本能力（问诊、体格检查、临床思维等）的训练.（3）注重学生科研训练.将临毕业前8个月单列作为学生的科研训练和论文撰写时间,保障了学生的科研训练时间.学生既可以选择临床方面的研究,也可以选择基础方面的研究.科研训练的目的在于培养学生的科研意识和思维,了解科研的过程,掌握基本的科研方法,但没有发表论文的要求.不过其受访者认为临近毕业前的科研训练受到就业较大的冲击,所以目前正在考虑将科研训练调整在学程中进行.

该模式的主要优势是学生的自然科学基础教育较强,临床基本能力训练强,临床基本功较扎实,科研训练时间有保障.不足之处是医预教育主要关注自然科学,对人文社会科学的教育关注不足；科研训练受就业冲击,效果有待提高.

(二)传统改革模式

该模式对早年协和的模式进行了一些改革.采取该模式的有1所院校,年招生100人,占12所院校招生数的9.7%,2012年有了第一届毕业生.培养过程的安排为2年的医预教育,2年的基础医学教育,4年的临床医学教育.该模式既没有被质疑,也没有学校表示要模仿.受访者称从2013年开始其医预教育将调整为1年.

主要特征是：（1）医预教育关注通识教育.该校是惟一一所在八年制培养方案中明确设置通识教育课程的院校.医预通识教育课程最具特色的是两个部分,一是六大模块选修课,包括文史经典与文化传承、哲学智慧与批判性思维、文明对话与世界视野、科技进步与科学精神、生态环境与生命关怀、艺术创作与审美体验,要求学生每个模块修2学分,共12学分；二是拓展性通识教育课程,包括心理学课程组、管理科学课程组、健康与公共卫生课程组、生命科学课程组,学生分别需要修满2、2、6、4学分.如果将六大模块的12学分视作人文社会科学课程的话,其占医预教育学分的12.9%（12/93）,占总学分的4.2%（12/287）.该校领导认为,前期的通识教育需要教会学生如何做人,如何待人接物,如何与其他的学科相互交叉,把各种知识融会贯通,倡导学生的创新思维.（2）关注学生临床基本能力的训练,通科轮转涵盖科室较多,二级学科培养的时间较短.该校首先进行1年的通科实习,包括内科、外科、妇产科、儿科、神经科、精神科、传染科、预防医学、肿瘤外科或肿瘤化疗科、眼科或耳鼻喉科、皮肤科或放射科；然后是6个月的大内科或大外科实习,实习轮转科室、时间等由教育处拟定,学生自选；再接下来是3个月的学科实习,由导师安排.该校领导认为,“学校教育阶段的临床能力培养,应该掌握临床的常见病、多发病以及常规性技能操作,通过实习打下扎实的基础,为毕业后临床能力的进一步提高和完善奠定坚实基础.”（3）注重学生科研训练,单列两个时段进行科研训练.一次是在五年级结束时,为期2个月,一次是在临毕业前,为期8个月,但后者也受到就业的冲击.该校领导认为,科研训练绝不意味着要把这些八年制的学生按照科学学位研究生进行培养,科研训练注重的是培养学生对科学的探索精神、对科研工作的兴趣,要求学生掌握科学研究的过程.

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该模式的主要优势是学生的通识教育做得相对较好；临床能力培养中“通专结合”,学生具有一定的通科能力,同时有一定的专科训练,如果学生就业“对口”,将较快适应工作；科研训练时间有保障,有助于学生科研意识和能力的培养.不足之处是科研训练受到就业冲击,效果有待提高.

(三)专业学位制度嫁接模式

该模式参照专业学位研究生的培养要求,在培养过程的后期安排了1年及以上的二级学科培养或住院医师规范化培训.采用此模式的有7所院校,年招生610人,占12所院校招生数的59.2%,截至2012年年底,除1所院校没有毕业生外,5所学校已有1届毕业生,1所学校已有4届毕业生.培养过程的安排为1-2年的医预教育,1.5-2年的基础医学教育,4-5.5年的临床医学教育.该模式的争议和质疑最多,尤其是安排了两年以上二级学科培养的院校,被指责为过早让学生专科化,是在培养“成熟的执业者”.

主要特征包括：（1）培养过程的后期都安排了二级学科培养,每个学校二级学科培养的时间长短不一,每个学校自身也都经历过调整,一般时间都是逐渐延长.延长二级学科培养的时间,可以加强学生临床专业技能的培养,最重要的是学生通过二级学科培养可以完成住院医师规范化培训的部分内容.在住院医师规范化培训尚没有统一和规范的今天,一些学校可以通过与所在地区卫生局（厅）沟通,争取将学生的二级学科培养与住院医师规范化培训之间进行“等量代换”,以缩短学生完成住院医师规范化培训的时间,进而缩短后期升职所需的时间,有利于增加对学生的吸引力.同时这也受到用人单位的欢迎,因为不仅毕业生就业后外出参加住院医师规范化培训的时间将缩短,怎么写作于用人单位的时间将延长,而且毕业生临床专业技能较强,满足了用人单位“来就能干活”的要求.有一些受访者认同这样的安排,他（她）们认为为了与住院医师规范化培训有效衔接,不让八年制学生“吃亏”,二级学科培养安排很有必要.但还有不少受访者并不认同这样的安排,他们认为这是过早地让学生专科化,有违八年制医学教育培养宽厚基础医学人才的初衷,达不到为学生打下宽厚基础的目的.（2）医预教育时间较短,最多也就两年.从医预课程设置看,只有1所院校对人文社会科学课程进行了规定,其人文社会科学课程学分占总学分的2.4%,总的来看对人文社会科学教育关注不足.而且一些学校的改革已经或试图压缩医预教育至1年,目的是为了延长后期二级学科培养的时间.当前MD的培养要求和学位授予标准是针对专业学位研究生的,八年制医学教育培养要求和学位授予标准的缺失,使这些院校几乎都参照此设计培养模式.与专业学位博士研究生相比,八年制学生的临床培养时间相对较短.为了使八年制毕业生更像MD,增加学生的临床轮转时间十分必要,但在有限的8年中,从哪里挤出时间呢,基础医学教育时间相对固定,很难挤出时间,显然只能从医预教育“挤”时间,因此压缩医预教育以延长后期的二级学科培养被一些院校采用.（3）科研训练一般都通过课余时间完成.虽然各校都认为应该培养学生的科研能力,但除了1所院校为学生安排了一个学期的科研训练外,其他院校学生的科研训练基本都是在课余时间进行.对学生进行科研训练的必要性毋庸置疑,但学科的分化、教学内容的不断增加,使重视二级学科培养的院校很难在8年的学程中再挤出时间进行科研训练了,于是很多学校采取了学生课余时间参与导师课题的方法进行科研训练.不少受访者认为这是一个不太人性化的做法,参与科研的学生几乎是没有检测期的.有些院校的学位授予标准中,对八年制学生还有发表论文的要求,对学生而言,压力不小.该模式的主要优势是对学生的临床专业能力培训相对较好,如果专业对口,就业后一般能很快进入角色,比较受用人单位欢迎,而且缩短了学生完成住院医师培训的时间和后期升职所需的时间,短期来看对学生是有利的.不足之处是学生的人文社会科学教育、学生的临床通科能力和临床基本能力的培养受到一定影响,科研训练的时间和效果较难保障,从长远看,对学生的未来职业发展未必有利.

(四)科学学位制度嫁接模式

该模式参照科学学位研究生的培养要求,在培养过程的后期安排了较长时间的科研训练.有1所院校采用此模式,年招生30人,占12所院校招生数的2.9%,2012年有了第一届毕业生.培养过程的安排为3年的医预教育,1.5年的基础医学教育,1.5年的临床医学教育,2年的科研训练.该模式备受质疑,被认为是培养“临床科学家”.

主要特征包括：（1）医预教育的时间长,课程以理工科为主,目的是为了给学生打下坚实的理工科基础,以利于学生后期的科研训练.人文社会科学系列选修课4学分,占医预教育总学分的约3.1%（因学生所在的学院不同存在差异）.受访者称,“当时与××大学（该校进行医预教育的大学）有过座谈,与相关的理工科专家有过共同研究,认为只有学习3年才能达到理工科相当于‘小本科’的水平等我们是希望他们有一个小本科的理工科扎实的专业基础,因此,（医预教育）定为3年.”“回过头来我们发现,学生医学科研方法学的掌握和科研思维是比较好的,通过训练等学生在科研的逻辑思维、统计学方法等的应用确实比五年制（学生）好,科研的思维是有的.”（2）临毕业前2年为科研训练,时间较长.2年的科研训练在所有的八年制院校中独树一帜,该校也是唯一授予八年制毕业生PhD学位的院校.该校认为其“培养定位为研究型的临床医生,将来做临床,科研很有必要,会科研才有竞争力等我们感到八年制学生毕业后,没有机会再进行科研训练了,没有哪个轨道能让学生进入科研训练.一些学校侧重学生临床能力的培养,学生的临床能力确实可以,但学生到工作岗位上后,缺了科研训练这一块,将来基金拿不到,课题无法申请,会面临很多困难.像我们这样的附属医院,都是甲等医院,没有科研,没有基金,在这个医院是挺难立足的,包括职称的评定,都是很难的.综合考虑到这些因素后,我们才采取了这样的培养（方式）.”（3）临床培养的后期没有进行二级学科培养或住院医师培训,只是在第六年安排了1年的通科轮转实习.该校决定在学生毕业后进行3年的住院医师规范化培训以提高他们的临床能力,留校工作的一年都不会少,分配到别的单位的将通过随函、跟踪等方式要求接受单位给予安排.该校认为这样有点变相地把学制延长了.

该模式的主要优势是对学生的自然科学基础教育较好,科研能力训练很强,学生具有较强的医学科学研究能力.不足之处是医预教育偏重理工科基础,对人文社会科学教育的关注不足,科研训练时间相对过长,临床能力训练有些不足.

(五)研究生培养制度嫁接模式

该模式在培养过程的后期采取两种方式,一些学生参照专业学位研究生培养要求仅安排了二级学科培养,另一些学生参照科学学位研究生培养要求,安排了科研训练.采用此模式的有2所院校,年招生200人,占12所院校招生数的19.4%,截至2012年年底都有1届毕业生.培养过程的安排为2年的医预教育,2年的基础医学教育,4年的临床医学教育.2所院校未来的改革取向是专业学位制度嫁接模式.

主要特征包括：（1）培养过程的后期安排采取两种方式,即科研加强型（传统型）和临床加强型,学生的临床和科研训练有强有弱.科研加强型后期进行0.5-1年的科研训练,剩下的时间进行二级学科培养或住院医师规范化培训；临床加强型进行2年的二级学科培养或住院医师规范化培训.这样的安排主要是由于学校的教学管理负责人与部分导师对八年制医学教育的理解不一致.教学管理负责人倾向于按照专业学位研究生培养方式来设计和实施八年制医学教育,在学程的后期为学生安排二级学科培养.但一些导师倾向于采取传统的研究生培养方式,也就是对学生的培养以科研训练为主,学生迫于就业等压力也会认同导师的一些安排.学校的教学管理负责人称,“最麻烦的是导师对八年制的认定,导师的理解出现两种极端,有的认为应加强临床技能,有的却（认为应该）与其他博士等同培养.等我们倾向于临床加强型,对传统型,留校需要从头轮转,而对临床加强型,毕业后认他们2年（承认学生完成了2年的住院医师规范化培训）,希望促进学生和导师采取临床加强型培养.导师的阻力比较大.学生有两方面的意见.他们认为采取临床加强型可以节约时间,因为在我们省,学生只有拿到（住院医师）第一阶段培训合格证书才能晋升主治医师,那么与同一个年级学生相比,临床加强型虽然苦一些,不过至少可以比别人节约1年的时间.但另一方面学生也有顾虑,因为（二级学科培养时）学生需要在外面转,与导师所在科室不熟悉,留校时要与其他博士竞争,不一定占优势,而且在发文章等的时间投入上会受影响.从就业来看学生也是很矛盾的.这几届,我们是让学生与导师自己商量采用何种模式,大多数还是采用传统型.”（2）医预教育时间不长,仅有2年时间,而且2年中还安排了一些医学课程.其特点与专业学位制度嫁接模式相同,在此不赘述.两校的受访者都称其未来改革会将医学课程提前,实际上压缩了医预教育的时间.

该模式的优缺点与专业学位制度嫁接模式比较相似,主要优势是学生的临床专业能力培训相对较好,学生至少有1年的二级学科培养,如果专业对口,就业后一般能很快进人角色,比较受用人单位欢迎.不足之处是对学生的人文社会科学教育欠佳,学生的临床通科能力和临床基本能力的培养不够强,学生所受的科研训练差异大.

四、结语

综上,5种模式各有特点.要是培养普通临床医生,5种模式都达到了要求,都给了学生必要的、基本的教育和训练,但要达到培养拔尖创新医学人才的要求,尚有差距.2012年教育部和卫生部联合下发了两个文件,即教高[2012]6号和教高[2012]7号,其中均对长学制临床医学人才培养模式提出了明确意见：要求加强自然科学、人文科学和社会科学教育,为医学生的全面发展奠定宽厚的基础,改革教学方式,提高学生自主学习、终身学习和创新思维能力,建立导师制,强化临床能力培养,提升医学生的临床思维能力,促进医教研结合,培养医学生临床诊疗和科研创新的潜质,推动培养过程的国际交流与合作,拓展医学生的国际视野,为培养高层次、国际化的医学拔尖创新人才奠定基础.从调查了解的情况来看,现行八年制培养模式至少在3个方面有欠缺.（1）学生全面发展的宽厚基础较难奠定.各校的自然科学、人文社会科学教育基本都以医预教育为主,但医预教育要么时间偏短,要么以自然科学教育为主,人文社会科学教育不足.这不利于开拓学生的视野、提高学生的修养、为学生的全面发展奠定宽厚的基础.虽然人文社会科学教育的弱化在我国高等教育中是普遍的,在长学制医学教育中也是存在的,但作为培养拔尖创新医学人才的八年制医学教育,人文社会科学教育的弱化就会显得更严重.（2）学生临床能力的培养和临床思维能力的提升面临困难.各校都很重视学生临床能力的培养,但对临床能力的内涵及其培养方式并没有达成一致看法.笔者认为临床能力包括临床基本能力和临床专业能力,前者是后者的基础.临床基本能力是学生无论从事何种专业都需要的能力,是学校教育重点培养的能力,这些能力包括病史采集、体格检查、检查项目选择和判读、医疗文书书写、临床思维与批判性思维、临床基本操作等能力.临床专业能力更多的是一些临床专业技能,比如某类疾病的治疗能力、某类手术的操作能力,这些能力更多的是通过毕业后的住院医师规范化培训进行培养.目前多数院校和学生更关注的是临床专业能力,设置并延长类似住院医师规范化培训的二级学科培养就是明证,对临床基本能力尤其是临床思维能力的培养关注不足.有研究对某校八年制学生的客观结构化临床考试成绩进行分析就发现,学生的病例分析能力相对较差,客观地反映了临床思维能力培养的欠缺.（3）学生科研创新潜质的形成困难重重.一些学校没有安排科研训练或者安排了科研训练但效果难保障,学生课余参加科研训练的目的更多的是增加就业的砝码,对成果的关注胜于对过程的关注,这些较难使学生养成科研的意识、掌握基本的科研方法、具备基本的科研思维和能力,也就很难培养学生的科研创新潜质.

因此,建议实施八年制医学教育的院校：（1）关注人文社会科学教育,医预教育以2年及以上为佳,除增加人文社会科学课程外,需要注重隐形课程,尤其是综合性大学的熏陶；（2）关注学生科研创新潜质的培养,可以像约翰霍普金斯大学医学院一样单列课程进行科研训练,置于基础医学教育和临床教育前期,核心是激发学生的好奇心,使学生养成科研的意识,掌握基本的科研方法,具备基本的科研思维和能力；（3）重点关注学生临床基本能力的培养,建议增加通科轮转到2年左右,同时进行必要的临床专业能力训练,在临毕业前安排3-6个月的二级学科培养.

同时,建议教育行政主管部门：（1）出台适宜八年制医学教育的培养要求和学位授予标准,使八年制实施院校有章可循；（2）改革住院医师培训制度,使作为毕业后教育的住院医师培训与作为在校教育的高等医学教育相互独立、职责明确,前者重在毕业生的临床经验积累和临床专业技能的培训,后者重在为学生奠定坚实的知识基础、培养必要的能力、具备发展的潜力；（3）改革专业学位培养制度,使专业学位研究生的培养不再集中于临床轮转,而是弥补他们本科教育阶段人文社会科学教育的不足以及为了研究生备考而耽误的本科培养环节.