肝胆术后胆瘘的外科治疗

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)03－0047－01

【摘 要】目的分析肝胆患者在术后胆瘘的治疗措施.方法回顾总结常见肝胆手术后发生胆瘘的症状,结合文献,探讨和分析处理办法.结果经过分析和临床观察,在肝胆手术后,有些患者可以通过非手术引流得到痊愈,有些需要重新进行手术,严重者会导致死亡.结论针对胆瘘患者,要选用正确的治疗方法,把握手术过程中的技术要点,是提高治愈率、减轻患者痛苦的关键措施.

【关 键 词】肝胆术,胆瘘,外科治疗

我国近年来的肝胆病发病率一直呈现居高不下的趋势,致命肝胆需做手术的患者也很多,而肝胆手术的极易诱发胆瘘.而通过多年的临床经验不难发现,肝胆术后胆瘘一般多数为胆外瘘.胆汁过多流入腹腔后,一般积聚于膈下的间隙及肝下的间隙,这样容易诱发腹痛为主的胆汁性腹膜炎.刚开始是受胆汁的化学刺激,随后可因继发感染而导致细菌性膜炎,严重者可进一步形成腹腔脓肿、引发败血症,极有可能休克或者死亡.为切实提高肝胆术胆瘘的治愈率,降低肝胆术后的胆瘘发生与吻合口狭窄,在此分析胆瘘的致病因素,探索术后胆瘘治疗的方法,以供大家借鉴.

1资料

通过对近5年来,对我院治疗的肝胆术后胆瘘43例进行分析,我们不难发现,几乎所有的胆瘘都和肝胆手术有关,如胆囊切除手术10例,肝脏切除手术8例,胆肠吻合手术8例,肝癌切除手术5例,肝癌微波手术2例,T管早期滑脱1例,T管拔除4例,胰或者十二指肠切除2例,金属支架管下滑导致肝穿孔1例,切开胆总管取石2例.

2方法和结论

急性胆瘘一般在手术后72小时发生的比例较高,随着时间的推移,其发病机率逐渐降低.其主要发病特征是：手术后短时间出现急性腹膜炎的特征如：腹痛、高烧等；亚急性一般在手术后4到10天出现轻微感染症状；慢性一般在手术后10以后出现轻微症状,但明显感染.

2.1治疗方法综述

对于任何疾病的治疗通常都要依据一定治疗原则,肝胆手术后胆瘘的外科治疗原则是:同时伴有急性腹膜炎患者,要求尽量在72小时以内进行手术探查；对于无明显腹膜炎的情况,先要进行非手术治疗,利用导尿管进行引流；对于胆肠还没有吻合的患者出现胆瘘,要尽量采取经内镜放置鼻胆管引流或者放置胆道内支撑管的方法；对于手术后一周之后发生的胆瘘,如果引流通畅则可暂时不进行手术,而是及时精确了解胆瘘产生的原因以及部位后,采用引流管逆行造影,以观后效.下面我们介绍一下胆瘘在临床上最常用的两种外科治疗方法.

2.2胆瘘的非手术治疗

患者在进行过肝胆手术治疗后,在一定时期内大部分都预留有腹腔引流管或者是T管进行引流,患者如果有胆瘘发生,大都可以由腹腔引流或由T管旁间隙导流,使其排出体外,如果患者的胆管末端没有梗阻存在,几乎所有肝胆手术后的胆瘘在经过非手术治疗后的2到3周内会自行闭合.

现在医院非手术治疗胆瘘的主要方法有以下几种:利用手术时预置的腹腔引流管,如果需要的话进行负压吸引；对于引流不畅的情况,如在肝的上部或者肝的下部的某些部位形成包裹性积液,可以采取穿刺抽液法或者置管引流的方法进行积液的排出；对于T管拔除后出现胆瘘的情况,会在拔管后腹痛,这时应马上由原窦道口插入新的导尿管引流,如果时间过长的话,会导致难以插入；如果患者出现胆瘘症状,并且流出量较大时,可以经纤维内镜放置鼻胆管的方法引流或者留置胆管内支架管,也可以配合生长抑素、生长激素序贯治疗,以促使瘘口尽快愈合；如笔者所接触的一例先天性胆总管囊肿切除并高位肝管空肠吻合手术引发的胆瘘,另一胆总管的分叉部位胆管癌进行的根治性切除并以肝管空肠吻合手术引发的胆瘘,通过使用生长抑素和生长激素序贯疗法进行治疗,在用药后的第2天胆汁的漏出量就减少了一半,以后慢慢减少,胆瘘在3周即可治愈,我们的具体做法是生长抑素3mg,24小时持续静脉缓滴注,持续5天,后又用生长激素8ug,进行皮射,按每天1次,一共7天；据相关研究表明,仅使用生长激素也能有效促进瘘口愈合.

2.3胆瘘的手术治疗

肝胆手术后一旦出现胆瘘,再次进行手术,也是治疗胆瘘的常用方法.因为肝胆手术后,再进行胆瘘或吻合口狭窄时的非常困难,因此,对于胆管修补术以及胆肠吻合术,都要求做到一次成功,否则严重时可导致生命危险.通过对肝胆手术后胆瘘外科治疗方法的分析,为难看出,防止发生胆瘘以及吻合口狭窄的关键技术性问题是：能够确保胆管两端的无张力缝合,如果需要的可进行切口处理,使十二指肠的球部及其中下段胆管由下向上进行移位,从而减少缝合时的张力,在修补、吻合进行完成后,进行T管埋置时,需要在在胆管上面另切一口引出T管,不能由修补处及吻合口引出T管,其短臂要通过修补后的胆管内腔,这种做法可以有效防止狭窄发生.

现在,对于胆肠吻合,在临床上用两种处理方式:胆总管十二指肠吻合和胆管空肠吻合.胆总管十二脂肠吻合,用于早期发生胆瘘的、无明显炎症的患者,对于胆瘘手术后3到6个月的患者,以进行胆管空肠吻合手术合理,吻合手术时要注意粘膜之间的完全对合,吻合手术前一定要注意清理疤痕组织,一定避免在胆管疤痕上进行吻合,否则,吻合手术后易形成狭窄.因进行肝门胆管和空肠吻合手术缝合较困难.笔者建议：在开始吻合时,由于胆管空肠并没有靠在一直起,要先由后壁进行缝合,并且第一次缝合之后先不要打结,然后再间断对胆管的前臂全层缝合,最后,空肠和胆管靠拢了,再将后壁的缝线分别打结后再剪断,在腔内打结,后壁缝合完成.这时,再把胆管前壁的缝线与空肠口前壁缝合,最后再一一打结,此时结打在腔外,最终前壁吻合完成.通常,一层缝合就可以了,采用这种办法进行吻合极少会发生胆瘘.