小儿肛肠外科治疗现状手术要点

【摘 要】在常见小儿外科疾病中,肛肠外科是其重要的组成.婴幼儿时期是属于人体第一发育高峰阶段,人体各个机能器官之间有需要健康的运转,才能有效吸收对人体有益的营养物质,排出有害元素,否则会影响婴幼儿的生长和智商发育.所以对于小儿肛肠疾病的诊疗不能忽视.本文从分析小儿肛肠疾病的分类和治疗现状着手,浅谈小儿先天性巨结肠症手术要点.

【关 键 词】小儿肛肠外科；手术

【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0379-02

一、小儿肛肠疾病分类

小儿肛肠疾病种类较多,主要有以下几种：

1、先天性肛门直肠畸形：是小儿常见的先天性肛肠疾病,在新生儿中发生率约为280/10万.由于新生儿肛门直肠发育畸形,无法形成正常功能的肛门直肠,属于较为典型的小儿肛肠外科疾病.而且肛门内括约肌的发育程度与先天性肛门直肠畸形类型相关,该病易影响患儿正常生活.

2、先天性巨结肠：是指婴幼儿肠道末端的肠壁神经节细胞缺如而引起的消化道发育不正常,肠壁末端神经节的缺如使病肠失去正常的蠕动功能,最终导致结肠异常发育肥厚.临床表现为新生儿便秘、腹胀等症状,发生率为50/10万至20/10万之间.[1]

3、肠息肉样病变：临床中较为常见的是直肠幼年性息肉,该病不仅易导致儿童便血,而且治疗不及时还有癌变的可能,所以必须引起家长的注意.

4、小儿肛瘘：小儿肛瘘属于小儿肛肠会阴杂病的一种,较为常见.一般由于新生儿皮肤娇嫩,易引起肛周细菌感染,也有小儿肛瘘为外伤所致,该病特点是久治不愈,反复复发.

了解了小儿常见肛肠疾病,可以看出目前发病率较高的为先天性肛门直肠畸形和先天性巨结肠,先天性肛门直肠畸形国内外研究较多,已经形成一套疗效较为可靠的诊疗手段.本文就以小儿先天性巨结肠为例,浅谈一下小儿肛肠外科治疗现状和手术要点.

二、小儿肛肠外科治疗现状

以小儿先天性巨结肠为例,本文认为该病属于小儿消化道畸形.以往该手术治疗需经腹会阴,对人体创伤较大、术后管理复杂、并发症较多（慢性便秘、肠穿孔、急性结肠炎等）而且住院时间长.根据患儿的状况,先天性巨结肠可以分为三种治疗方案：

1.保守治疗：顾名思义,该方法适用于新生儿患有超短先天性巨结肠.采取先保守治疗（引便、扩肛、洗肠和使用缓泻剂等）,半年后待新生儿机体发育较为完善另采取根治手术.

2.结肠造娄术：该方法是在新生儿身体情况较差,无法耐受一期巨结肠根治术或者保守治疗无效,又无法采取根治性手术的过渡性治疗方案.结肠造瘘术可以缓解患儿病情,提高患儿的存活率.[2]

3.普通型根治手术：适用于机体发育良好的先天性巨结肠患儿,术式有以下几种：

3.1.Swenson法：该术式为在腹腔内游离结肠和直肠,切除整个病变部位并将残端缝合,然后将正常结肠与直肠从肛门翻转拖出在肛门外吻合,为拖出型结肠切除术.Swenson术式预后良好且没有其他术式的并发症,是一种安全可靠的根治先天性巨结肠的术式.

3.2.Soe法：该术是将病变结肠切除,拉出直肠内膜并将未切除的受累直肠套入健康肠道.Soe术式优点是不需解剖盆腔,对患儿机体损伤较小；直肠后壁肌鞘切开,降低了鞘内积血、积液和感染率；拖出的结肠有血运障碍时,可以暂缓切除,等结肠与肛门愈合后,二期术中切除.

3.3.Duhamel法：该术式称为结肠切除直肠后结肠拖出术,是将健康结肠从直肠拖出,将保留直肠后壁与为受累结肠前端用两只Kocher牙钳夹住,待其自然脱落,形成直肠与结肠的吻合.Duhamel术优点方法简单,盆腔分离少,吻合口不需缝合.

3.4.Rehbein法：该法在1960左右,在欧美国家较为流行.1985年国内佘亚雄实践后,该法才在我国推广认可.[3]该术式无其他术式的繁杂手术步骤,目前我国医院缺少专业小儿外科医师,手术需普外医师操作情况下,易于学习推广.

3.5.腹腔镜下结肠拖出吻合术：随着医学科技的进步、腹腔镜手术器械应用越来越普及,腹腔镜已有效用于小儿先天性巨结肠手术.在腹腔镜下将结肠拖出术,对患儿伤害小,不必输血,术后肠功能恢复快,术后1-2d进食,2-3d出院.

三、小儿肛肠外科手术要点

前文介绍了目前较为流行的先天性巨结肠手术方式,但是小儿与成人机体发育程度不同,在术中存在很多注意事项与要点,下面根据常见型先天性巨结肠的经肛门手术流程简单介绍.

1.术前准备：患儿由于抵抗力较差,术前禁食时间不宜太长,2岁以上禁食8h,1～2岁禁食6h,1岁以下禁食4h,禁饮2h,以免发生低血糖和脱水等情况[4].

2.术中要点：①切口选择于肛门齿状线上1cm左右切开直肠粘膜,切口位置的选择关系患儿预后控制大便的能力,过高会导致痉挛段过长,过低则会导致排便困难.②直肠中下部,膀胱经和子宫颈神经血管较为密集,如不慎损伤则会引起术后便秘、排尿和性功能障碍等.为避免损伤应在横断直肠肌鞘时,将黏膜下游离至Douglas窝（盆腔最低点）.③由于小儿盆腔浅、肠管游离,多疑横断肌鞘时为避免伤及精囊和输精输尿管,应紧贴直肠壁进行,采取蚕食方式逐步游离直肠、降结肠和乙状结肠.④在进行黏膜游离时,黏膜与肌层不易强行分开,为防止黏膜层损伤而导致鞘内感染.⑤将健康结肠拖出肛门时,应避免拖出结肠扭转,并将拖出结肠肌层与直肠肌鞘进行缝合固定,以避免结肠回缩.⑥在选择切除结肠时,应通过病理检查确认病变范围,这是确保手术成功的关键.⑦注射肾上腺素生理盐水时应按照3、6、9、12时钟点位置注射.

3.术后处理：术后1d后采用流质食物喂食,并用抗生素静脉滴注5-7d,后期可改为口服2d.术后7-10d出院,术后15d,1、3、6以及一年内回院复诊.

四、总结

小儿因其机体功能不全,先天性巨结肠如不经治疗,死亡率较高.只有7%的患儿可以活到成年.传统治疗仅采取造瘘或巨结肠切除术,患儿死亡率为42-49%.随着技术进步和医学科技发展,手术根治小儿肛肠疾病的效果越来越良好,不仅降低了患儿的死亡率也提高了患儿的生活质量.任何一种手术都存在一定并发症和预后不良等,但是做好术前、术中和术后的准备,是提高手术质量的最佳方式.