护理病历书写之我见

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2010)11-117-01

【摘 要】探讨护理病历的管理方法,提高护理记录质量.护理病历是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人住院过程中的病情变化和发展、转归及治疗护理的客观情况,具有重要的法律效应,在医疗纠纷中逐渐成为重要的法律依据.

【关 键 词】护理病历,书写

护理病历不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价患者从入院到出院全过程工作质量的一个重要方面[1],也是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及到医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正地评价事实依据.

1资料与方法

从2008年10月至2009年6月的病历中,随机抽取190份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单、护理入院评估单、护理记录、健康教育评价、化验粘贴单等,对存在的缺陷进行分析,并采取相应的改进方法.

2常见的缺陷

2.1常规记录不完整体温单中入院时间、新生儿出生时间、产妇分娩时间、手术终止时间与病程记录不符,物理降温后体温未记录、住院当日的患者未记录体重和血压、未记录大小便、漏记24h出入量.

2.2入院护理评估缺陷漏填、漏字、不及时评估(未在班内完成),评估错误或与实际不符.

2.3医嘱单的缺陷:漏签名、皮试结果漏记录、长期备用医嘱停止时未签名及执行医嘱、临时医嘱执行时间与护理记录不相符、代签名.

2.4护理记录中存在的问题(1)医护记录不相符:如在同一时间护士记录病人呼之不应而在医生记录中则是神志清楚,或记录死亡时间不一致等.(2)护理记录内容不连贯、重点不突出,未能动态反映病情变化及治疗护理效果.(3)主观判断,缺乏客观依据:如“血压偏低”未记录血压值、“呼吸急促较前好转”,而未记录呼吸频率、节律等.(4)没按护理程序记录(问题、措施、效果),有记录存在的问题,却无记录所采取的措施和效果评价.(5)字迹潦草、语法错误、错别字等.(6)涂改:卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》中规定,严禁涂改、伪造病历资料[2]有的护理人员为了保持页面的整洁就使用刀刮去原有字迹或涂改错字,尤其是对一些关 键 词句或重要的数字、时间的涂改,给人的影响是企图隐藏信息,一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣.

3问题分析

(1)个别护士责任心不强.(2)处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,而忽视了工作环节的完整性、衔接性.(3)医护人员缺乏制度上的沟通.

4改进方法

(1)宣传教育,护理病历的质量取决于全体护理人员的意识、意志和能力.必须对全体护理人员进行宣传教育,进一步转变观念,积极参与.(2)加强法律知识学习,强化法制观念,做到知法、懂法、建立健全的证据系统.(3)加强医护沟通制度,避免医疗与护理记录不符.(4)注重过程管理和环节质量控制.①护士应多下病房,多和患者沟通、交流、取得患者的信任,得到最真实的第一手资料,并做好记录.②个人自查.③要求班班检查,人人参与管理.(5)加强医护交流,避免记录不符.护士在发现医生的记录与自己的记录不符时应及时找医生核实,避免医护记录相冲突.

5小结

护理工作是一项高风险的职业,护理人员在工作中要严格按照病历书写规范及护理文书记录要求书写,养成及时、准确、客观、规范、完整记录的良好习惯,保存有关资料,包括体温单、特别记录、交班报告、整体护理病历等,护理管理者加强对护士书写病历的基本功训练,提高病历质量、为医疗事故责任判定提供科学依据.通过持续不断地对护理病历书写质量实施全程质控,使护理病历书写缺陷得到完善.

【参考文献】

[1]解颖,沙儒.护理记录分析与干预对策.中华护理杂志,2007,5:362-364.

[2]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社,2002,1.