眼科五轮学在中医临床辨证中的应用

[摘 要]五轮学说渊源于《》,经过历代医家的总结和积累而不断完善.它运用中医脏象、阴阳五行等学说,结合古代解剖学形成了眼科五轮的独特脏轮配属关系,再通过辨证来指导眼科临床,值得后世学者深入研究和继续发展.本文探讨了眼科五轮学说的起源、发展、临床应用及其局限性,为中医眼科学的五轮学说未来发展提出自己的见解.

[关 键 词]五轮学说；眼科；

[中图分类号]R770.4[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2014）01（c）-0101-04

Applicationoffive-orbiculustheoryofophthalmologyintraditionalChinesemedicine

FENGYinkeZOUChunpu

CollegeofBasicMedicine,ShanghaiUniversityofTCM,Shanghai201203,China

[Abstract]Five-orbiculustheoryofophthalmologyisoriginatedfromHuangdiNeijing,whichisaccumulatedbymanydoctorsoftraditionalChinesemedicine（TCM）fromdifferentstages.Itisaspecialmethodthroughmatchtherelationshipfromviscera-staleandfive-orbiculus,basedonviscera,YinYangandthefiveelementstheoryofTCM,andancientanatomy,whichissignificanttoguidedifferentiationofTCMinclinicalofophthalmology.Thisstudydiscussestheorigin,development,clinicalapplicationandlimitationoffive-orbiculustheory,andthereforecanprovidenovelvieworfive-orbiculustheoryofophthalmologyofTCM.

[Keywords]Five-orbiculustheory；Ophthalmology；HuangdiNeijing

五轮学说是源于中国古代并延用至今的中医眼科的基础理论及辨证论治的方法之一.它是古代医家运用阴阳五行、取象类比以及脏象等朴素观点学说,并结合古代解剖学来描述人眼的生理、病理等症状,进而阐述这些症状与人体其他脏腑的关系的学说.一般而言,中医眼科五轮包括肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮等五个方面,其中肉轮指上下眼睑,对应的脏器为脾；血轮为目的内眦与外眦,对应的脏器为心；气轮为白睛,对应的脏器为肺；风轮为黑睛,对应的脏器为肝脏；水轮为瞳仁,对应的脏器为肾.五轮学说认为,五脏与五轮之间的联系十分紧密,其中脏为本,轮为标,脏腑发生病变时,每个相应的轮位均会出现对应的病症.《审视瑶函·五轮不可忽论》中指出：“脏本也,轮之有症,由脏之不平所致,未有标现证,而本不病者.”上述论述清晰地说明了“轮属标、脏属本”的轮位-脏腑配属关系,并在当代中医临床具体辨证中具有一定的实用价值.

1五轮学说的起源及发展

五轮学说也称之为眼部的脏象学说.历代多数医家大都认为五轮学说起源于《》,其中《·灵枢》——大惑论中就记载有：“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精.精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼等[1]”这段话首次将人体组织官窍的“目”从解剖学的层面上分成了黑眼、瞳子、络、白眼等几个部分,并且根据“同气相求、取象类比”思想按不同部位与脏腑进行分类联系,从后世的临床来看,这种脏轮配属的分类方法是比较符合临床实践的[2].这段话也因此成为后世医家形成和发展眼科五轮学说的基础.

晚唐《刘皓眼论准的歌》把眼分为五个部位,并将各部位与五脏分别联系起来,是最早提及“五轮”一词的医著.北宋·王怀隐[3]在《太平圣惠方》（992年）中提出“眼有五轮,风轮,血轮,气轮,水轮,肉轮.五轮应于五脏,随气之主也”.他首次系统论述了眼科五轮学说,主张“摄养以预防眼病”,成为历代中医眼科学术的思想精髓,并一直沿用至今.而五轮学说的脏轮配属观点则是南宋后期的杨士瀛所提出的,他在《仁斋直指方》[4]中指出：“其首尾赤眦属心；其满眼白睛属肺；其乌睛圆大属肝；其上下肉轮属脾；而中间黑瞳一点如漆者,肾实主之.”元代的危亦林[5]也在《世医得效方》（1337年）对五轮的病因及症状作了较为详细的论述,并且开始记录了五轮的相应治疗方法.明代的李木延在《医学入门》（1575年）中不仅将五轮配属五脏,还将五轮出现的症状分为虚、实二类,每类均有对应的治疗方法,使得五轮学说更趋于完备.同一时代的王肯堂[6]在《证治准绳》（1602年）中开始对眼科五轮学说的临床意义进行了比较完整的论述,并逐步完善了五轮学说.如将眼的内眦分属为实火、外眦分属为虚火,并将上、下眼睑分属为肉轮,根据“象土能藏万物而主静”理论,提出将两眼闭合呈思睡状即是一种“藏纳归静”的表现.明·傅仁宇[7]《审视瑶函》对五轮学说更加推崇,认为“夫目之有轮,各应乎脏,脏有所病,必现于轮,势必然也”.不仅详细描述了五轮对应的病证特征,还记载了各病证的系统治疗方法及手术处置手段等[8].到了清代,马云丛[9]的《眼科阐微》中“辨五轮病源用药论”在通过五轮分析病因病机的基础上,还具体提出了五轮对应病证的用药方法,如“两眼角红丝穿入白珠如线者”,被认为是“心火克肺金”,主张采用柴胡、黄连、菊花以“泻心火”.近代眼科名家张望之在《眼科探骊》中创制五轮主方,并随病证进行加减,再一次完善和丰富了眼科五轮学说,形成了五轮学说的理、法、方、药完整的辨证理论体系[10].及至现代,五轮学说依然受到众多中医名家的高度重视.陆南山[11]在《眼科临证录》中认为中医眼科辨证的理论依据以五轮学说为主,以中西医结合方式,总结了多种眼科疾病的诊治方法及常用方药的介绍.陈达夫[12]在《中医眼科六经法要》中首次提出“目病,须分五轮、审八廓、辨六经”,将《伤寒论》的六经辨证体系移植应用于中医眼科,首创一种中医眼科辨证方法,并逐渐形成为中医眼科的一个新流派.陆绵绵[13]《中西医结合治疗眼病》采用中西医结合方法从生理、病理及眼底辨证等方法阐述了五轮学说在现代眼科疾病诊治中的应用,认为五轮的病变部分地反映了其所属脏腑的病变.

此外,根据张颍清[14]的全息元理论,一个全息元（即一个生物体在结构与功能上具有明显边界和相对独立性的单位）上各部位与在整体中其他全息元上都有对应部位.如果将人眼看作一个全息元,五轮部位就是这个全息元在人的心、肝、脾、肺、肾五脏的对应[15].因此,中医眼科的五轮学说已然发展成为一个完整的科学辨证体系,为中医的临床诊断提供了丰富而有益的补充.

2眼科五轮学说的临床应用

2.1五轮学说的古代临床应用

虽然五轮学说起源于《》,但其中对五轮的临床应用鲜有记载,对于眼病的治疗记载也多以针刺为主.首提五轮学说的北宋·王怀隐在《太平圣惠方》虽然系统的论述了五轮学说,但是以五轮学说的临床记载仍较少.南宋·严用和《济生方》是一部积累了丰富临证经验的古代医著,但在五轮学说的阐述上也只是简单地引用了《内经》来加以概说.直到《世医得效方》才开始记载五轮学说在临床应用中的具体治疗方法.

由于五轮学说反映的是眼部的脏象学说,因此它的临床记载主要是根据脏轮配属关系进行辨证论治[16].如：肉轮系指上、下眼睑,在脏属脾,在腑属胃,故肉轮病变多与脾胃不调相关.上睑下垂,多属于脾虚气陷；睑弦赤烂,多属于脾胃湿热兼挟风邪.血轮系指内眦、外眦,在脏属心,在腑属小肠,其病变多与心脏或小肠有关.此外,赤脉传睛,多属心火；胬肉攀睛,多属心肺风热、经络瘀滞等.各代中医医家也都以此为据,治病求本,如《秘传眼科龙木论》[17]中认为“小儿疳眼自何来,脑热肝风起祸灾.”《审视瑶函》[7]指出“此症大眦之间生一漏,时流血而色紫晕.病在心部,火之实毒,故要补肾以泻心也”.《医宗金鉴》[18]认为“花翳白陷在乌睛,四围渐起漫神瞳,状如枣花鱼鳞翳,肺肝风热脑中冲”等.

2.2五轮学说的现代临床应用

眼科五轮分别对应于人体五脏,因此,五脏发生病变也必然在五轮上发生症状变化.通过深入观察眼部五轮的形状及色泽的变化,有利于诊察脏腑的活动及病变情况,对眼科和内科疾病的辨证论治等具有重要的指导意义.

2.2.1肉轮肉轮是指上、下眼睑,在脏属脾.因脾与胃相表里,故肉轮病变多与脾胃不调密切相关[19].在临床诊治中,常见的病理症状如下：眼睑浮肿、皮色光亮、虚如球状多为脾虚有湿引起,眼睑红肿、热痛多为脾胃积热,若同时出现紫赤硬结则挟有血瘀；眼睑皮下有硬块,肤色正常且触之不痛多为脾经痰湿互结引起.眼睑弦赤烂且瘙痒、疼痛者多为脾胃湿热夹杂风邪引起,若瘙痒加重且有痂皮者为血燥风盛所致；上睑下垂、上举无力者多属脾虚气陷所致；若眼睑频频振跳,则多为脾虚有风；若眼睑有结膜且色泽浅淡,则多为脾虚血少引起；眼睑内如有花椒、粟米状颗粒,则可能由脾胃湿热蕴积夹杂血热瘀滞所致[20-21].常用的治疗方法包括用除湿汤以清理脾胃湿热,补中益气汤以益气健脾升阳,对于气分失和,脾虚兼有湿火,注涌于上,胞虚如球,则用神效黄芪汤以宜益气为主,佐以疏邪[22].

2.2.2血轮血轮是指内眦、外眦血络,在脏属心.心和小肠为表里关系,两眦疾患,往往与心脏及小肠有关.由于心主血脉,脉为血之府,是血液通行的隧道.正常现象为心气旺盛,血液在全身运行不息,两眦血络红润而有光泽[19].常见的病理现象如下：赤脉同时现于内、外两眦,为心火所致,其中赤脉粗大、色泽深红为实火,赤脉隐现、色泽淡红为虚火；两眦现缕丝状赤脉、且延伸至胬肉中,为心肺风热、经络瘀滞所致；眼睛无红肿,常不自主流泪,泪水清稀无热感,迎风时流泪加重,日久则视物模糊昏蒙,多为肝肾两虚、精血亏耗所致；内眦有脓溢出,不红不肿,为心经郁热挟湿,但若出现红肿疼痛,则为复感外邪、邪毒炽盛引起；眼睛红肿怕光,火灼般疼痛,流泪黏浊且有热感,内为肝火炽盛、外因风邪侵袭所致[20-21].血轮常见的治疗方法包括：对心经实火、挟有风邪者以七宝洗心散祛风除火,用竹叶泻心汤以清心降火、疏风解毒来治疗心火内炽、外感风毒等.

2.2.3气轮气轮是指白睛,在脏属肺,肺主气,故称气轮.肺与大肠相表里,白睛疾患,往往与肺和大肠有关.正常情况下肺气充沛调顺,白睛色白而润泽[19].常见的病理现象如下：白睛内赤脉弥漫、色泽鲜红,属于肺经实火之证；赤脉粗大迂曲、色泽暗红,为热郁血滞所致；赤脉细小密集、色泽淡红,属肺经虚火之证；白睛暴赤如鱼泡状、弥漫浮肿且泪热刺痛,为风热毒邪犯于肺经所致；白睛内有粟粒状结节,且有赤脉环绕,为肺经所致,但若粟粒状结节现于风轮边际,则为肺经郁热之证；白睛内有扁豆状结节,色泽暗红且触之有钝痛感,多为肺经火毒滞结引起；白睛淡红,有间隔性轻微疼痛,多为肝肾阴虚所致.此外,白睛出现溢血,多属于肺热导致血溢络外；白睛现局部青蓝色,多是因为如伤寒、疟疾、梅毒、结核等热邪的蒸逼所致,但如果白睛呈弥漫性青蓝色,则是先天性白睛异态,与病证无关[20-21].治疗上,属邪毒内侵者宜以清热祛风、凉血解毒方法,如泻肺饮等.若肺经、肺火亢盛则宜泻肺散结,用桑白皮汤加减解之.

2.2.4风轮风轮是指黑睛,在脏属肝.肝主风,故称风轮.肝和胆相表里,黑睛疾患和肝胆有关.肝开窍于目,肝和则能辨五色.正常情况下,肝气和顺,肝阴充足,则黑睛色清而有光泽[19].常见病理现象如下：黑睛生翳似星点状,色泽浮嫩,时隐时现且经久不愈,则多为肝经风热及毒邪所致；黑睛向四周起翳膜,色泽白或微黄,中间凹陷如花瓣、碎米、鱼鳞状,为肝胆之火内炽所致；但若翳膜色泽浮黄、基底溃散凹陷、表面似凝脂状,则为肝胆湿热火毒引起.此外,黑睛出现向上漫延的黏稠黄液,且剧痛难忍,为肝、胆、脾、胃之热毒壅盛所致；黑睛深层生翳,赤脉分布如梳状、且一片混浊（俗称混睛障）者,为肝经风热毒邪所致；翳色泽灰暗浮软,伴有白睛枯瘁,双目齐发（俗称云翳）者,则多属脾虚肝旺之证[20-21].风轮的治疗上常采用泻肝解毒的方法对症治疗风热邪毒,如用龙胆泻肝汤加减治疗白睛抱轮红赤、黑睛密集星点及刺痛羞明流泪.若为脾胃热毒炽盛引起,则常用通腑泻热方法,如用眼珠灌脓方加减治疗黑睛障翳扩大、凹陷及脓液等.2.2.5水轮水轮是指瞳仁,在脏属肾.因肾主水,故称水轮,肾与膀胱相表里,故瞳仁疾患和肾与膀胱有关.正常情况下肾阴肾阳充沛,则瞳仁色黑有神、目光炯炯[19].常见病理现象包括：瞳仁紧小、干缺不圆,目赤疼痛,为肝胆实热之证；双目微红,并伴有时轻时重的隐痛,为肾阴不足所致；瞳仁散大变形,视灯有红绿环相间,且头昏脑胀、头痛如劈者,则为肝经实火之证；瞳仁内现色白之物,且视力逐渐下降（俗称白内障）,多为肾精虚弱、目失濡养所致[20-21].水轮在对症治疗上主要包括用六味地黄汤以养肝滋水,用于治疗气虚、水衰症状；用知柏地黄汤以滋阴降火,用于治疗阴虚火旺等症状.

综上所述,眼科五轮学说是通过观察轮位及其症状来分析相应脏腑变化的一种脏象辨证方法,表明轮位与脏腑之间有一定的内在联系.如李琳爱[23]运用五轮学说治疗眼部聚星障,收到良好效果.张梅芳教授运用五轮学说治疗圆翳内障（双眼水轮阴虚证）等也颇有疗效[24].

3眼科五轮学说的局限

虽然眼科五轮学说早已成为眼科学中的经典学说之一,临床也多有效验,尤其在儿科、内科急诊等起了极其重要的作用,但五轮学说也有一定局限性,主要包括以下几个方面：

3.1五轮配五脏尚缺乏有效的客观理论依据

自《内经》以来,五轮学说日渐成形,但是,脏轮配属仍是一个黑匣理论,仍处于经验总结阶段,缺乏可靠、有效的解剖学、生理、病理学等学科理论支持.

3.2脏病、轮病并非完全按隶属关系对应

从临床上看,脏病未必都显现于轮,轮病未必都与脏有联系.如天行赤眼,虽然表现为轮病,但并不与脏腑病症有对应关系；白睛黄染,虽病在气轮,但实为脾胃湿热,交蒸于肝胆,胆汁外溢而致；特别是水轮,虽然与肾对应,但其病变却与全身其他脏腑均有关联,因而在水轮的辨证中,不仅要专注于肾,还要兼顾其他脏器带来的影响.此外,还有一些眼外伤,其本身与脏腑无关等等.

3.3以轮为诊治脏腑往往以诊察危重患者居多,在病变的早期和中期则较少能有明显的收效

在实际诊治中不能对五轮学说加以绝对化,因为一个轮位的病变,可出现多种症状,同时也可能有多个轮位发生病变.如白睛红赤,病在气轮,内应于肺,同时出现眼睑肿胀硬块,则可归纳为肺经、脾经的实热之证.但若出现白睛赤脉贯入黑睛,且眼睛干涩疼通、怕光,则属于肺火内炽且侵犯肝经所致[25].因此,五轮学说用于具体辨证时,需要从多个方面加以灵活掌握.此外,由于个体的全身情况千差万别,临床辨证紧靠五轮学说时不全面的,必须结合全身证候进行辨证.根据实际情况,或以五轮辨证为主,或以全身辨证为主,将二者进行有机结合,分清主次,抓住本质,才能做出正确的诊疗措施.

4展望

五轮学说是中国古代历代医学大家的经验总结,是中医眼科方面的宝贵学术遗产,虽然它尚不能完全用现代医学、生物学、药理学等进行解释,但是它曾经在历史上起到过积极的作用是不容回避的.我们既要客观地看待五轮学说的历史功绩,也要正确地看待它的局限和不足.作为一个经过千百年临床检验过的且尚不能完全揭示其奥秘的学说,我们应理性地继承和发展它,用不断创新的手段去修正其中的某些理论和观点,使其更趋完善,永葆活力,从而更好地怎么写作于眼科临床.

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（收稿日期：2013-11-18本文编辑：张瑜杰）