心血管危重病

马里兰急诊医学必知

2013年美国心脏病基金会学院（ACCF）和美国心脏病协会（AHA）ST段升高心肌梗死（STEMI）治疗指南

1区域性体制和早期经皮冠状动脉介入治疗

院前急救人员在现场第一时间内对怀疑STEMI的患者做12导联心电图；在症状出现后12h内对所有STEMI患者进行再灌注治疗；在有经验操作者时尽快进行早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；EMS要在从到现场到PCI设备90min内将患者直接送到有PCI能力的医院；如果一个STEMI患者就诊于或送到一个不能做PCI的医院,要迅速地在从第一时间接触到PCI设备120min内将患者转运到能做PCI医院；在没有禁忌证情况下,对于在不能做PCI医院或由于不可避免的延误不能在120min内将STEMI患者转到有PCI能力的医院,要进行溶栓治疗；如果溶栓治疗作为首选再灌注手段,要在患者到达医院30min内开始；在12～24h内,如STEMI患者有临床和/或EKG持续缺血表现,也可以进行再灌注治疗.PCI也是首选的；对于合并有心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI患者,不论从发病所耽误的时间有多长,都要进行早期PCI.

2常规药物治疗

（1）阿司匹林：做早期PCI前给予162～325mg阿司匹林；PCI后要一直用阿司匹林.（2）P2Y12受体抑制剂：尽快或在对STEMI患者进行早期PCI时给予负荷量的P2Y12受体抑制剂,包括氯吡格雷600mg或普拉格雷60mg或替卡格雷180mg；对通过PCI接受支架（裸金属或药物涂层）治疗的STEMI患者,要用一年的P2Y12受体抑制剂,其维持剂量为氯吡格雷75mg每天一次或普拉格雷10mg每天一次或替卡格雷90mg每天两次.（3）抗凝剂：对接受PCI的STEMI患者,建议应用如下的抗凝方案：普通肝素,要考虑到GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的应用；或比伐卢丁（不管患者在此前用过或没用过普通肝素）.（4）β受体阻滞剂：STEMI的患者只要没有下列情况都要在24h内得到β受体阻滞剂：心衰体征,低心输出量,增加心源性休克的可能性,或其他应用β受体阻滞剂的禁忌证（PR间期超过0.24s,2或3度传导阻滞,哮喘发作,或反应性呼吸道疾病）.对没有禁忌证但血压高或有持续性缺血的STEMI患者,在就诊时可以考虑静脉给β受体阻滞剂.（5）血管紧张素转换酶抑制剂：前壁心梗、心衰、心搏指数低于0.40的STEMI患者在24h内要给予血管紧张素转换酶抑制剂,除非有禁忌证.如果STEMI患者有以上指征,但不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂时,可用血管紧张素受体阻滞剂.（6）醛固酮拮抗剂：对于已经在用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂,心搏指数等于或低于0.40,并有心衰的表现或糖尿病的STEMI患者,要用醛固酮拮抗剂.（7）高强度的他汀类药物：只要没有禁忌证,高强度的他汀类药物应用于所有STEMI患者.