妇科腹腔镜手术的新进展

腹腔镜手术因融合诊断与治疗为同一过程而广泛应用于妇科领域.1998年广东李光仪实施了我国首例腹腔镜广泛全子宫切除及淋巴清扫术,现在国内外均有报道子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌在腹腔镜下实施广泛子宫切除、盆腔淋巴清扫术分期诊断手术和二次探查术［1］.现就腹腔镜手术用于妇科疾病的研究进展做一综述.

手术方式

根据妇科内镜协会腹腔镜手术分类,妇科领域的手术几乎均能在腹腔镜下完成.腹腔镜手术必须兼顾腹腔镜设备、医生的腹腔镜技术水平和处理并发症的能力来确定手术方式.腹腔镜手术在妇科良性肿瘤的应用中除了留体过大影响手术野的暴露或留体生长部位特殊,手术困难为相对禁忌症外,其他妇科良性肿瘤均能在腹腔镜下完成.

随着腹腔镜手术的应用,治疗输卵管妊娠已成为最成熟的手术之一,大有取腹手术的趋势.腹腔镜下输卵管妊娠手术方式包括保留输卵管生育功能的保守性手术和切除输卵管的根治性手术.腹腔镜手术不仅适合输卵管未破裂者,对输卵管已破裂、腹腔内出血,血液动力学已有改变者,如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持治疗,如输血或血液回收等,仍可选择腹腔镜手术治疗.

腹腔镜在妇科其他恶性肿瘤中的应用技术日趋成熟［2］：①早期宫颈癌的分期和广泛根治性切除,包括盆腔淋巴结清扫术等.将治疗前腹腔镜筋膜外淋巴结清扫术运用于原本仅做放化疗的局部进展型早期宫颈癌患者；②早期宫体癌的分期诊断和广泛性切除；③卵巢癌、输卵管癌的早期诊断、分期和根治术；④2次探查和减瘤体术,但有局限性（无触诊感）；⑤对有生育要求的早期Ⅰa～Ⅱb宫颈癌可行根治性阴式宫颈切除+淋巴结清扫术；⑥治疗前评估,如盆腔主动脉旁淋巴结活检,对淋巴结是否转移的诊断研究和未转移淋巴结切除的意义等有待商榷；⑦罕见恶性肿瘤如腹膜黏液瘤的早期诊治；⑧侵蚀性葡萄胎及绒癌的分期及治疗.腹腔镜手术治疗癌的应用价值尚待研究.

腹腔镜诊治女性泌尿生殖性疾病,如盆底加固悬吊术（包括张力性尿失禁矫治术）、腹腔镜成形术（包括腹腔镜下改良Vecchietti成形术、腹腔镜监护下人工术、腹腔镜下带血管蒂回肠移植成形术、腹腔镜腹膜代成形术［3］、腹腔镜宫颈内扣松弛环扎紧缩术等）、盆腔重建性腹腔镜手术（包括改良的经后路壁悬吊术等）,随着社会高龄化和对生活质量的高要求,此类手术将会被更加关注和重视.

新技术

气腹：无气腹腹腔镜则可弥补气腹腹腔镜的不足,可减少术后疼痛及心肺并发症.无气腹腹腔镜是应用特制的腹壁牵拉器牵腹壁.代替CO2暴露盆腹腔空间而施行手术操作,方法较为简单.适用于有气腹禁忌或无气腹条件的边远及高原地区.

注水腹腔镜：患者取俯卧位,用Veress针从后穹隆穿入腹腔,灌入生理盐水作为膨胀腹腔的介质,用小孔置入腹腔镜观察盆腔的情况,尤其是附件及盆腔后半部的情况,可同时行输卵管通液及输卵管镜检查,进行活检及轻度粘连的分离术,且可反复应用,作为二探手术的方法,减少全麻的并发症及大血管受累的可能,患者易接受.

宫腔镜联合腹腔镜手术：可在1次麻醉下同时施行宫腔内及腹腔内两种以上的诊断与治疗.与单一内镜治疗相比,联合手术实现了两种微创手术的优势互补,使患者只需经历1次麻醉,Ⅰ期手术,融诊断与治疗为一体,解决了单纯宫腔镜或腹腔镜诊断病变的局限.可用于子宫畸形的诊断及复杂宫腔镜手术的监护,宫腔镜联合腹腔镜检查是诊断子宫畸形的金标准.另外宫腔镜联合腹腔镜手术适用于女性不孕症诊断与治疗、慢性盆腔痛的病因学检查与治疗及宫、盆腔内共存病变的诊断与治疗等.

手辅助腹腔镜技术：手辅助腹腔镜手术（HALS）是新型的腹腔镜手术方式,是术者经小切口将手或常规手术器械伸入腹腔协助手术.HALS使术者的手可直接接触拟切除的脏器,控制出血,触摸常规腹腔镜手术时难以擦觉的微小病变,协助进行牵引和暴露,降低了腹腔镜手术难度,提高了安全性.适用于：①估计中转开腹可能性较大者；②多发性子宫肌瘤特别是含肌壁间肌瘤要求肌瘤切除者；③特殊部位的子宫肌瘤如大阔韧带肌瘤、靠近子宫血管的宫颈肌瘤等；④卵巢囊肿较大,操作受限或不能肯定为良性者.临床应用分析中,手术均顺利完成,与同类手术相比,时间短、出血少、无手术并发症发生.

机器人辅助腹腔镜手术的运用：近年出现了结合自动化机械技术、远程通讯技术和计算机技术的机器人辅助腹腔镜手术.机器人腹腔镜手术操作更精确,三维视觉使精确度增加10%～15%,单纯缝合速度快、学习曲线短、机器人“内腕”较腹腔镜更灵活又较人手小,能使术者在轻松环境下工作.机器人腹腔镜的缺点是缺乏握力及压力反馈系统；术中控制台与机械臂之间的无线通讯易受到干扰；电额凝钩是唯一的电凝器械；术中穿刺口较腹腔镜多,有时需更换Trocar部位；机器人体积大、费用高、安装费时、繁琐.

腹腔镜手术在妇科的应用是先进的科学技术与现代医学的完美结合,已成为微创外科的象征.手术方式、基础研究以及新技术等多角度多层面的研究将为保障患者的手术安全、制定最佳治疗方案提供科学依据.腹腔镜手术在妇科领域的应用具有广阔的前景.