试述张正对《内经》心身医学思想的运用与

摘 要：《内经》对张从正中医心身医学思想的形成有极大的影响,《儒门事亲》引用了内经原文多达216次.张氏对内经中心身医学思想的运用与发展主要体现在病因病机、治则治法、情志相胜、“痰迷心窍”学说4个方面,其对经典的继承和运用为后世学人树立了榜样.

关 键 词：内经；张从正；心身医学

中图分类号：R22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0020-03

《内经》的成书标志着古典中医理论体系的奠定,它是一部“元典”,其关于心身疾病的病因、病机、治疗、预防、心理养生等均有较为系统而完整的论述.现代医学所认为的心身疾病,广义而言,主要是指心理社会因素在疾病的发生、发展、转归过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能障碍[1],而中医学范畴的心身疾病,则是指由情志因素所致的脏腑气血阴阳失调的病变,多用“五志七情”来进行概括,其外延显然比现代医学要广.张从正在充分继承了《内经》中情志发病学说之后,勤求古训,博采众方,加以创造性的发挥与运用,达到了古代中医心身医学的高峰,留下了许多宝贵的理论和具体治法,影响深远.

1“五志七情”与“九气感疾”

《内经》以“五志七情”学说来解释心身疾病的发生、发展、转归.《素问灵兰秘典论》曰：“心者,君主之官,神明出焉.”表明了精神心理活动是心的功能之一,而神的活动是经“五神”和“五志”来表现的[2]；《素问宣明五气篇》曰：“五脏所藏：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志.”《素问阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐.”表明了五志是脏腑功能活动的产物,而当脏腑气血功能出现太过或不及的改变时,则会出现相应的情志变化,《灵枢本神》曰：“血气有余,肝实者善怒；血气不足,肝气虚者善恐.”心理活动与躯体的生理活动密切相关,五志与脏腑的功能活动相对应.《灵枢天年》曰：“五脏己成,神气舍心,魂魄毕俱,以成为人等五脏皆虚,神气虚去,形骸独立而终矣.”这种“神形相即”,即心身统一的思想,贯彻在中医学的治疗理论体系的始终.在疾病的发生、发展、转归的过程中,长期且不良的情志刺激,会超出机体的承受限度最终导致疾病,如《素问阴阳应象大论篇》：“怒伤肝等喜伤心等忧伤肺等思伤脾等恐伤肾.”《素问举痛论篇》：“余知百病生于气也.怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结.”《灵枢口问》：“悲哀愁扰则心动,心动则五脏六腑皆摇”,这些论述构建成以阴阳失调、气机紊乱为核心的五志七情学说,由宋代陈无择发展为内伤七情发病学说,最终确立下来.张从正在此学说的基础上,又加以大胆突破.

《儒门事亲卷三九气感疾更相为治衍》：“气,本一也,因所触而为九,所谓九者,怒、喜、悲、恐、寒、暑、惊、思、劳也.”在本篇中,张氏分别对九气作了系统论述,阐发了病机,归纳了《素问举痛论》中的喜、怒二气的病理表现,充实发展了《内经》的情志发病学说.同时,张氏又将体质、先天禀赋、后天的社会经济因素纳入心身疾病的诊断治疗中,大大充实了中医心身医学的病因病机体系.《九气感疾》篇中记载了60余种心身病证,因此一些学者将这篇论述看做一篇古代心身医学专论.

2三法治疗中医心身疾病

《素问阴阳应象大论篇》曰：“其高者,因而越之；其下者,因而竭之；中满者,泻之于内.其有邪者,渍形以为汗,其在皮者,汗而发之.”张从正以此为理论基础,提出了“攻邪理论”,《儒门事亲卷二》中断然提出“凡在表者皆可汗”、“凡在上者皆可吐”、“凡在下者皆可下”,“三法可以兼众法”,“圣人止有三法,无第四法也”的结论,远远超出了由《内经》和《伤寒论》所开创的三法范围.《儒门事亲凡在下者皆可下式》：“《内经》一书,惟以血气流通为贵.”《金匮要略脏腑经络先后病脉证》篇更提出：“若五脏元真通畅,人即安和.”表明气血流通、元真通畅是平人的生理状态,而邪气侵袭影响血气流通,阻碍元真通畅是导致机体发病的根本原因,因此在治疗疾病时当以祛邪为首要,邪去才能恢复人体血气的通畅.如以郁证论之,“吐之令其条达也”,“下者推陈致新也”,吐、下两法的运用都寓有流通气血,通畅元真之用,以达到治疗郁证的效果；又以寒邪而论之,“寒则血行迟而少,”当先除致病之寒,“寒去则血行,血行则气和,气和则愈也.”张氏把诸药、诸法统归于三法,如“辛、甘发散,淡渗泄,酸、苦、咸涌泄.发散者归于汗,涌泄者归于吐,泄者归于下.”又把引涎、追泪、嚏气等凡上行者皆并为吐法；把催生、下乳、通经、逐水、泄气等下行者皆并为下法[3],并在临床中大胆运用,大为拓展了三法的应用范围.三法用于心身疾病的治疗的理论与运用基础不以情志病变为主,而以情志所致脏腑功能失调,致使机体形成瘀血痰饮等病理产物,演变为以内科症状为主的相关病症[4].同时张氏又善于把握三法各自的适应证,《儒门事亲疮本肝经宜通勿塞状十九》引用《内经》曰：“木郁则达之,达,谓吐也,条达肝之郁,本当吐者,然观其病之上下,以顺为贵.仲景所谓上宜吐,下宜泻者,此也.”在临床应用上,以某种治法为主或单独运用还是二、三法合用,视其病性病位来选用,如《儒门事亲湿门》曰：“陈去而肠胃净,瘕尽而营卫昌；使上下无碍,气血宣通,并无壅滞.”《儒门事亲》搜集整理的医案中,运用汗吐下三法治疗的共26个,涵盖了从内科到妇、儿科的众多的疾病.

3情志相胜与情志两极互制

《素问阴阳应象大论》曰：“东方生风等在脏为肝等在志为怒.怒伤肝,悲胜怒等北方生寒等在脏为肾等在志为恐.恐伤肾,思胜恐.”；《素问玉机真藏论》曰：“忧恐悲喜怒,令不得以其次,故令人有大病矣.因而喜大虚,则肾气乘矣；怒则肝气乘矣；悲则肺气乘矣；恐则脾气乘矣；忧则心气乘矣,此其道也.”五行学说的运用较好的阐释和指导了情志的生克制化关系,又根据整体观念论述了脏腑情志间的相互影响,为后世的情志相胜疗法奠定了坚实的理论基础,《内经》中又提出了许多具体的,且具有临床指导意义的心身疾病治法,如“情志相胜”、“顺情从欲”、“移精变气”、“惊者平之”、“祝由”等.《儒门事亲卷七不寐》曰：“一富家妇人伤思虑过甚,二年不寐,无药可疗,其夫求戴人治之,等乃与其夫以怒激之,多取其财,饮酒数日,不处一法而去.其人大怒汗出,是夜困眠,如此者,日不寤,自是而食进,脉得其平.”在其著作中,我们可以找到3例运用情志相胜愈病的案例,相关论述更是不胜枚举.同时,张氏在临床中大胆创新,超出五行相胜的范畴.《儒门事亲卷七病怒不食》篇曰：“项关令之妻,病怒不欲食,常好叫呼怒骂,欲杀左右,恶言不辍,众医处药,半载无功.戴人曰：此难以药治,乃使二娼各涂其丹粉作伶人状,其妇大笑.次日又令作角抵,又大笑等不数日,怒减食增,不药而痊.”在五行相胜中,恐胜喜表现为情志本身阴阳属性的对立,喜胜悲表现为积极情绪与消极情绪之间的对立,这表明情志相胜关系都具有两极互制相反相成的性质.《灵枢行针》篇曰：“多阳者,多喜；多阴者,多怒.”又如《素问阴阳应象大论》篇曰：“喜怒伤气,寒暑伤形.暴怒伤阴,暴喜伤阳.”可见如果仅给喜和怒进行阴阳属性的归纳,则无论是在相对正常的生理状态或是异常的病理状态,喜怒二者位于阴阳对立的两极,由此可知五行相胜只是基于情志制化理论中较为简单、成熟的一种,然其相制的方向和方式是单循环的,相比之下,情志互胜是双向的甚至是多向性,张从正在临床实践的基础上,突破了内经中情志相胜理论的藩篱,探索出情志互制模式具有更大的灵活性,在一定程度上暗合当代心理治疗学的某些观点.

4“痰迷心窍”学说

癫狂这一类心身疾病,其病因病机较为复杂,内经多从阴阳失调、气机逆乱加以解释.《素问通评虚实论》认为：“癫疾厥狂,久逆之所生也.”《素问举痛论》曰：百病生于气,怒则气上,恐则气下,喜则气缓,悲则气消.”情志刺激易致气机逆乱,血行失常,《素问调经论》认为：“血气以并,阴阳相倾,气乱于卫,血逆于经,血气离居,一实一虚,血并于阴,气并于阳,故为惊狂.血并于阳,气并于阴,乃为炅中.血并于上,气并于下,心烦惋善怒.血并于下,气并于上,乱而喜忘.”由此可见,严重的气血逆乱影响神志,因逆乱部位不同,出现惊狂、善怒、喜忘的表现.因百病生于气,气机逆乱而百病丛生,这对后世医家的影响极大,气逆与痰火、瘀血、食滞等病理产物联系密切,《冯氏锦囊秘录痰饮大小总论合参》：“天下无逆流之水,由乎风也；人身无倒上之痰,由乎气也.”表明气逆致使痰饮浊邪为患.金元时期,百家争鸣,宽松的氛围为学术创新提供了条件.张从正在充分继承这一癫狂发病理论的基础上,结合刘完素的学术思想,发展出“痰迷心窍”学说.

《素问玄机原病式热类》曰：“若志过度则劳,劳则伤本脏,凡五志所伤皆热也.等情之所伤,则皆属火热.”五脏藏五志,志形于外而脏含于内,五脏为体,五志为用,体用紧密联系.故五志之用不可不及,亦不可太过,太过则脏气内郁而化火生热,五志之中,喜为心志,乃神明之所现,若大喜狂笑,则情动于内而火从心发,心火济之于肾水,火亢于上,水竭于下,则神燥失养而发为癫疾之候[5].《儒门事亲》曰：“肝屡谋,胆屡不决,屈无所伸,怒无所泄,肝木胆火随炎入心,心火炽亢,神不守舍,久逆而成癫狂.”肝失调达,日久则“心血日涸,脾液不行,痰迷心窍则成心风.”癫狂乃志动于外而情郁于内,湿聚为痰,蒙蔽清窍而致,其病位多在心、肝、脾三脏.肝主谋虑,胆主决断,谋定而后决断,二者协调为用,若久虑不决,肝气郁滞,或长期郁怒,损及肝胆,致情志不舒,郁久化火,火灼营阴,炼液成痰,痰浊逆于心则为癫疾.又脾居中焦主运化为生痰之源,在志为思,若久思不得,则运化不健,水湿停蓄,凝而成痰,痰浊上逆,蒙塞心窍,则癫狂作矣.

张氏创立的“痰迷心窍”学说经朱丹溪的发展,确立下来,后世医家也多有发挥,到了明清时期,逐渐形成规范、系统的理论体系,如王肯堂《证治准绳》专列神志一门,并将“癫”和“狂”分而论之,为后世所宗.时至今日,“痰迷心窍”学说是用来解释中医心身疾病形成机理影响最为深远的学说之一[6],在中医心理疾病的防治领域发挥了重要作用.

5结语

《儒门事亲》引用和应用《》条文216次[7],显示了张从正对经典的重视及内经对其学说的深远影响.在研究医家的学术思想时,必须回溯其源流,才能准确地把握其学术思想.张氏在继承内经学说的基础上,不断完善创新中医学理论,创立了独树一帜的学术理论,为后世学人研习经典树立了榜样.