血液透析患者高血压的原因护理措施

临床资料

本组男30例,女12例；年龄18~42岁,平均50.3岁.原发疾病：慢性肾炎29例,糖尿病肾病7例,高血压肾病5例,痛风性肾病1例.11例透析间期体重增加超过干体重的10%,给予3种以上降压药治疗,其中3例患者透析前收缩压仍高达180~220mmHg(1mmHg等于0.133kPa),舒张压高达100~120mmHg；5例新进入高血压在维持性血液透析(MHD)的患者,透析时脱水未达到干体重水平,需要2种以上降压药控制血压；8例每周透析次数为2次,透析间期血压高,透析过程出现透析相关性低血压,血压控制欠佳；其余患者未找到诱发或加重高血压的原因.

MHD患者血压升高的原因：①血液透析(HD)间期水盐控制不当；②干体重得不到适时的调整；③肾素依赖型高血压；④精神因素.

护理

①充分透析和超滤：充分透析可以清除体内的毒素和过多的水分,是维持患者内环境和血压平稳的关键,每2~4周对患者的干体重进行重新评估,观察患者干体重同时注意每次透析时呕吐、食欲、皮下水肿及其他身体一般情况,同时借助血压进行评估.本组5例新进入的MHD患者逐渐增加超滤量,并增加透析次数,使血压逐渐下降.②饮食护理：透析高血压患者应低脂、低胆固醇、低盐饮食,但必须摄取足够的蛋白质,每日以1.0~1.2g/kg体质量为宜,以优质动物蛋白为主,如瘦肉、牛奶、鸡蛋等.严格限制水钠摄入,对于无尿者,必须严格控制饮水量,2次透析之间体重增加应控制在干体重的7%以内,每日钠的摄入量以2g为宜.MHD患者水钠摄入过多的常见原因除了饮食习惯、肾素水平高、糖尿病等原因导致口渴而饮水过量外,还有部分患者是由于缺乏医学知识,以为进行血液透析后即可按正常饮食和喝水.因此,对MHD患者进行有关高血压的健康教育是非常必要的.③正确合理用药：在医生指导下,正确合理用药,对控制血压有重要意义.血液透析患者大多数为门诊患者,透析后自行回家,服药靠其自动、自觉.对一些降压药,必须使患者知道服药时间、方法,药物作用的持续时间,主要的药理作用,以及可能出现的不良反应,警惕低血压的发生.血液透析的高血压患者如果是容量依赖型,透析当天(透析前)应尽量避免服降压药,以免透析过程出现严重的低血压,可指导患者透析前晚睡前服用中长效降压药1次,比如洛丁新、倍他乐克等,以维持药效.肾素依赖型高血压患者,透析过程由于液体量的减少,可导致肾素分泌增多,血压有可能越来越高,透析当天(透析前)可服洛丁新、科素亚等中长效的抑制RAS的降压药,但避免服用硝苯地平等作用强、起效快的扩血管药物,以免透析时出现低血压.④改变透析模式：对高血压患者可采用高温、低钠透析或采用血液滤过(HF)、血液透析滤过(HDF)等方式.HF、HDF治疗更适合透析高血压患者,HD是通过弥散消除小分子物质,HF则通过对流以高效清除中分子物质和水分见长,长期进行HF治疗,可降低血管阻力,并增加低压系统的顺应性.HF不仅对容量依赖型高血压有效,对肾素依赖型高血压也同样有效.HDF则综合HD及HF技术优点以达到既能通过弥散高效清除小分子物质,又能通过对流高效清除中分子物质的双重目的.HD时患者的血压要比HDF及HF时高出许多,故对透析高血压患者,尤其在伴随靶器官损伤时,选择HDF或HF是明智的.⑤心理护理：高血压的发生主要与高级神经中枢功能失调及体液内分泌因素、肾脏等综合因素有关.透析患者的情绪及对生活的态度与血压密切相关,有些患者过于乐观,症状轻及无症状的高血压没有引起其足够的重视,往往透析不及时,用药不规律,饮食无节制,极易加重病情.另一类患者则是情绪紧张型,他们往往因过分担心而变得抑郁、焦虑.对于前一种患者,应该循循诱导,耐心向患者讲解积极治疗的意义,帮助患者正确认识自己的疾病；对于后一种患者,应该多和患者沟通,向患者解释情绪激动与高血压的关系,指导患者训练自我控制的能力,消除消极情绪,促进患者的角色转化.