64例老年胆囊炎胆石症的临床

【摘 要】目的探讨老年胆囊炎、胆石症发病特点、围手术期处理、手术时机、术式选用.方法回顾性分析我院2009年1月至2011年1月64例老年患者的临床资料.结果本组病例中61例术后痊愈出院,治愈率为96.5%,2例因胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克死亡,1例死于脑出血.结论老年胆囊患者有其特殊性,积极围手术期处理,正确手术时机和术式能增加治愈率,减少术后并发症和死亡率.

【关 键 词】老年；急性胆囊炎；手术治疗

作者单位：274415山东省曹县苏集镇医院

老年胆囊炎、胆石症临床比较常见,发病率有逐年上升趋势,在诊断和治疗上有其特殊性［1］.我院从2009年1月至2011年1月共收治60岁以上胆囊炎胆石症患者64例,现就其发病特点、围手术期处理、手术时机选择、术式选用等作一讨论.

1资料与方法

1.1一般资料64例中,男25例,女39例；年龄61～81岁,平均68.4岁.有胆道疾病史32例,病程6个月至21年,首次发病31例.有并存疾病者41例,包括慢性支气管炎、肺气肿或肺心病17例；冠心病19例；高血压32例；糖尿病16例；乙肝4例；血管病变3例.

1.2临床表现临床表现典型（右上腹痛、恶心呕吐、发热、右上腹压痛、Murphy征阳性）者34例,右上腹痛17例；腹痛不定位者13例；肩部放射痛60例；恶心呕吐41例；腹部压痛62例；腹肌紧张37例.有19例症状轻微但术中证实胆囊已有积脓,其中已穿孔5例.

1.3手术方法52例施行胆囊切除,8例行胆囊切除、胆总管切开探查取石T管引流术,4例行胆囊造瘘术.其中急诊手术为34例,择期手术30例.

2结果

全组治愈61例,死亡3例,其中死于败血症感染性休克1例、多器官功能衰竭1例、心肌梗死1例、并发胆汁漏2例（经引流后治愈）、胰腺炎1例,64例中48h内手术的34例,其中治愈33例、死亡1例,48h后手术的30例,其中治愈28例、死亡2例.

3讨论

老年人胆囊炎以胆石症引起最常见,其患病率随年龄的增加而增加.60～69岁时为42.7%,超过70岁以上的老年人约有半数以上患有胆结石.在急性发作时症状不典型,容易造成误诊和延误治疗［2,3］.本组资料显示,有上腹疼痛、胆囊点压痛、发热仍是大多数老年人胆道感染时的主要临床表现.但是,老年人的反应能力低下,临床表现往往与疾病的病理变化不相一致,一些患者胆囊穿孔仅有轻微的腹痛和上腹部压痛,所以,使临床医生难以从仅有轻微的症状和体征中作出正确的判断,而忽视了疾病的本质.因而约有1／3患者被延误治疗,约有17%～28%急性胆囊炎患者就诊时已发生胆囊坏疽或穿孔.所以在分析判断病情时,应根据老年人反应能力差这一特点引起高度重视,以免误诊漏诊.

正确把握手术时机是提高老年人胆囊炎治愈率的关键,由于老年人病变发展隐匿,感染不易控制,胆囊在发病后易发生坏死、穿孔,术前合并症及手术耐受性差等特点,对于B超提示胆囊大、胆囊颈部结石者,胆总管增粗,伴有黄疸、发热,腹部压痛明显伴有腹肌紧张,反跳痛者,做好术前准备后立即手术.经抗感染、解痉等治疗48h腹痛不能缓解,腹部压痛加重,出现腹肌紧张,反跳痛,体温升高,白细胞不降反而升高者,复查B超胆囊肿大加重或水肿加重者,也应及时手术；对无明显手术指征的仍保守治疗,以后择期手术.对于胆囊炎反复发作者,则应在发作间歇期进行手术治疗,以免急性发作时迫不得已而行急诊手术,增加手术风险.手术宜在气管插管全麻下进行,术式选择应根据患者全身及局部情况,遵循简单、迅速、安全有效的原则.如患者一般情况好,能正确辨清胆囊管、肝总管、胆总管应争取一期行胆囊切除术,必要时行胆总管探查.对于老年人行此类手术治疗既要慎重,又要持积极态度.只要充分做好术前准备,术中、术后加强监护,对于胆囊切除这样的手术,一般老年人是能耐受的.如三管关系不易辨清,则可行胆囊大部切除术.此法在急危重情况下可缩短手术时间,胆囊造瘘术现今已较少,但在病情危笃的急诊病例仍不失为一种有效而合理的处理措施.它不但手术简单、创伤小,较在危重情况下强行切除胆囊的手术死亡率明显降低.