医原性激素致结核病临床

[摘 要]医源性激素致结核病是结核病常见发病因素,通过对医源性激素致结核病的临床资料调查分析,找出预防医源性激素致结核病的有效措施.

[关 键 词]肾上腺皮质激素；副作用；结核病

[中图分类号]R521[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）04（a）-157-02

本文对2000～2006年就诊于本院,由使用肾上腺皮质激素所致结核病的64例患者的临床资料进行回顾调查分析,调查结果如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组病例男38例,女26例,男∶女等于1.46∶1,年龄10～75岁.基础疾病：支气管哮喘23例,类风湿性关节炎10例,风湿性关节炎8例,肾病综合征5例,肾小球肾炎5例,系统性红斑狼疮5例,多发性肌炎4例；白塞病2例,病窦综合征1例,病毒性心肌炎1例.结核分型：急、亚急性血行播散型肺结核14例,其中合并结核性脑膜炎1例,合并结核性胸膜炎4例；浸润型肺结核44例,其中合并结核性胸膜炎5例,合并结核性腹膜炎3例,淋巴结核4例,骨结核2例.

1.2结核病诊断标准

本文所有病例符合国家标准结核病分类标准（1999）[1].

2结果

2.1肾上腺皮质激素使用情况

见表1.

2.264例肾上腺皮质激素致结核病患者PPD结果

见表2.

2.3其他

痰抗酸杆菌涂片阳性（3次）32例,痰结核菌培养阳性24例.死亡9例,其中血行播散型肺结核并结核性脑膜炎2例,浸润型肺结核7例,其中干酪性肺炎2例,本组调查死亡率为13.9%.

3讨论

本组病例的临床特点主要有：①缓慢发病者（44例,68.75%）,主要表现为低热,37～38℃不规律发热,或基础病状缓解后,再度出现倦怠无力,盗汗,食欲不振,女性月经不调（13例）,咳嗽,咳黄痰较显著,或小量咯血,支气管哮喘加重,合并肺一般菌感染,痰一般菌培养主要为肺炎克雷伯杆菌,铜绿检测单胞菌优势生长,针对一般菌治疗效果不佳.因基础疾病中常伴低热,不规律发热,盗汗、食欲不振、倦怠,故综合医院医生常认为是基础疾病加重,激素用量不足,再次加大激素用量,使患者症状愈发加重,突出表现为低热变高热,热型呈稽留热；某些医生对结核病认识不足,对于一些临床现象不能依基础疾病作出明确诊断,以致诊断结核病时间延长.本组X线特点：孤立病灶多见（85.00%）,空洞发生率为34.17%；病变呈大叶或小叶变化的干酪性肺炎2例,在基层医院影像诊断均为肺内感染.抗痨治疗情况：规律抗痨疗效差,消除结核中毒症状时间长,病灶消失时间长（8～12月）；短化后易多发,短化（2SHRZ/4HRE）5例,有2例在短化结束后半年结核病复发.②急骤起病者（18例,28.71%）表现为稽留热,驰张热,寒战、恶心、呕吐、头痛、昏迷,细菌中毒症状突出,重要脏器衰竭,心、肺、肾、脑、肝之一或其中二个受累.X线特点是胸平片诊断符合率低（23%）,配合双肺CT可提高诊断符合率.抗痨治疗情况：规律抗痨疗效极不显著,皮质激素抗毒素作用已显示不出,常规量皮质激素已不能起降温作用.③死亡病例：死亡9例均有心、肺、脑、肾、肝之一或二个重要脏器衰竭,患者死亡前肺部合并一般菌感染,痰培养优势菌生长为白色念珠菌、铜绿检测单胞菌,其中1例白色念珠菌感染时间为4周,连续4次痰一般菌培养均为白色念珠菌优势生长.

肾上腺皮质激素在本组调查中治疗各种基础疾病作用尽管不同,但临床表现出的皮质激素免疫抑制作用却相同,即：①使血循环中T淋巴和单核细胞-巨噬细胞减少[2]；②激素使淋巴和单核细胞功能降低；③大剂量激素可使免疫球蛋白的合成下降；④补体水平下降；⑤激素可使趋化作用减弱,减少肉芽肿的形成.肾上腺皮质激素首先抑制细胞免疫,随皮质激素使用量增加,体液免疫水平下降,最终细胞免疫、体液免疫功能均受抑制；在此状态下,体内完全休眠结核菌或代谢缓慢的半休眠结核菌,迅速转变成为代谢旺盛的结核菌[3],结核菌的数量急骤增多,以致结核菌内燃发病.结核性变态反应可使病灶播散进展,或机体此时接触大量传染源,结核菌进入机体,引起外源性发病[4],再由皮质激素使淋巴因子趋化作用减弱,减少肉芽肿的形成是结核病灶播散的原因之一.病理改变：镜下见无反应粟粒性坏死结节,无肉芽组织形成.

综上所述,皮质激素可使细胞免疫及体液免疫功能低下,机体内正常寄生菌群成为条件致病菌,白色念珠菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿检测单胞菌等感染成为顺理成章的问题,且极易形成败血症,是死亡原因之一,因此,严格控制皮质激素的使用适应证、剂量、疗程是减少结核病发生的重要环节.及时查找发热原因,观察发热特点,及早拍胸平片或双肺CT,痰查TB菌,及早诊断,及早抗结核治疗,是控制结核病的有效措施.对持续使用肾上腺皮质激素4周以上者可考虑预防性使用抗结核药[5],并增用免疫增强剂,减少结核病的发生.对于综合性医院发热待查患者,与使用激素连续4周以上者应分病房治疗.对于明确诊断为结核病者必须及时转入结核病院治疗,加强结核病传染源管理,是减少结核病发生的必要措施.

[参考文献]

[1]严碧涯.结核病学[M].北京：北京出版社,2003.538.

[2]叶任高.肾脏病诊断与治疗学[M].北京：人民卫生出版社,1994.288.

[3]张立兴.结核病化学疗法的机理及药物选择、联合[J].中华结核和呼吸杂志,1995,2:91.

[4]谢惠安.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社,2000.154.

[5]王忠仁.结核病传染与预防对策[J].中华呼吸和结核杂志,1994,5:269.

（收稿日期：2007-12-25）

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