脓毒症患者毛细血管渗漏综合征“痰饮”治探微

[摘 要 ] 毛细血管渗漏综合征是目前脓毒症患者常见合并症,主要表现为低蛋白血症、全身水肿、循环容量不足甚至休克、多脏器功能衰竭等.现代医学治疗主要以液体管理、治疗原发病、抗炎等方法.本文通过复习中医文献,结合现代药理研究探讨本病的中医病机和治则、方药,并附典型病例一则进行分析总结.从“痰饮”论治毛细血管渗漏综合征治疗可从脾肾阳虚、饮邪内阻、血不利则为水三方面病机入手,采用温阳、攻下、活血的治则选方用药.

[关 键 词 ] 中医药治疗；痰饮； 毛细血管渗漏综合征；脓毒症

[中图分类号] R543.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）36-0110-02

Treatment of capillary leak syndrome with a view of phlegm in TCM

ZHAO Fu1,2 LIN Xinfeng1,2 LUO Yuanyuan1 CHEN Weitao1 ZHAO Fengli1 WU Sihui1 ZHENG Shuming1 JIANG Qilong1 YANG Bo1

1.Guangzhou University of TCM, Guangzhou 510405,China；2.Intensive Care Unit of the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of TCM, Guangzhou 510405,China

[Abstract] Capillary Leak Syndrome is a mon plication in patients with sepsis, manifested as hypoalbuminemia, edema, insufficient circulatory capacity and even shock and multiple an failure. Modern medical treatment consists mainly of fluid management, treatment of the primary disease, anti-inflammatory treatment. It can be understood that the TCM pathogenesis of Capillary Leak Syndrome is Yang Qi deficiency of the spleen and kiney, phlegm obstructing Qi Ji and the blood stasis. Thous the treatment principle should be nourishing the Yang Qi of spleen and

kiney, eliminating phlegm , activating blood and resolving blood stasis.

[Key words] Chenese medicine treatment；Capillary leak syndrom；Sepsis

毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome, CLS）是脓毒症患者常见并发症,最早在1960年由Clarkson等[1]报道.CLS的临床主要表现是低血压、休克、全身内脏和组织水肿、严重低白蛋白血症,严重者可出现多器官功能衰竭（MODS）.现代研究发现,其发病机制是炎症介质作用以及血管壁损伤所致血小板、内毒素、氧自由基的聚集,导致毛细血管内皮细胞受损、血管通透性增高,血清白蛋白渗漏到组织间隙,组织间隙胶体渗透浓度升高,血管内水分外渗漏到组织间隙,可导致胸腹腔积液、内脏水肿,伴有效循环血量下降,全身组织器官缺血、缺氧,甚至MODS.目前CLS给临床治疗带来极大的困难,也是影响抢救成功的因素之一[2].

中医痰饮是指由于三焦气化失常,水液在体内运化输布失常,停积于某些部位的一类病症.《金匮要略》首载“痰饮”病名,并辟专篇论述.痰与饮一般有“稠浊者为痰,清稀者为饮”之分.广义的痰饮是诸饮的总称,狭义的痰饮是诸饮中的一个类型,根据水饮停积的部位不同,可分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类.据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》对此有所阐发：“夫饮有四,有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮等其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮；饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮；饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮；咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮.”

中医认为,痰饮的形成是肺、脾、肾三脏的气化、通调水道等功能失调,加之寒、热、气、火等原因,影响了津液的正常散布运行,聚而成湿,变为痰饮.现代医学的毛细血管渗漏综合征中由于毛细血管通透性增加,血清白蛋白和血管内水分外渗,而致全身性水肿、胸腹腔渗液,符合中医“痰饮”的特点,临床上可参照“痰饮”行辨证论治.

1.病痰饮者,当以温药和之

痰饮为病,留于肠间、胁下、胸膈、肢体并波及五脏,其病性总属阳虚阴盛、本虚标实.因肺脾肾三脏阳气亏虚、运化无力而致水饮停聚.痰饮为阴邪,易伤阳气,遇寒则凝,得温则行.温阳则能助气运化,开发腠理,通行水道.故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出“病痰饮者,当以温药和之.”是从痰饮论治毛细血管渗漏综合征的治本之法.

“温药和之”之义,是以温补脾肾中药鼓舞阳气,恢复五脏尤脾肾的机能,使水湿化则痰浊少.痰饮之病,究其本源,总不离脾肾两脏、阳气虚衰两端.阳不化水,气不化水,则水气内停.临床遣方用药,宜用健脾益气、温肾补阳之法.脾肾阳虚,选用药物多用桂枝、附子、干姜、白术之辈.附子桂枝温脾肾,助气化,行之停滞；干姜白术温脾阳,助运化,散寒水之沍凝.温养脾肾,扶阳抑阴,则痰饮自消.方剂中以小青龙汤、苓桂术甘汤、实脾饮、真武汤为代表方. 2饮为实邪,不能率以温药治之

危重病患者出现毛细血管渗漏综合征,以虚寒证居多,但亦不乏饮热错杂证者.其机制是由于痰饮停积,阻滞气机,久郁化热.临床表现除了痰饮外,夹杂热相.时邪所致者多见发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,少痰,口苦、咽干.若因时邪外袭,约束肌表肺气不降、水道不调而郁热于内.若因日久化热者兼见腹满、口干、舌燥.因湿困脾阳, 津液不得转输, 停留肠间, 郁而化热,大肠传导失司, 肺气不降, 水道不通, 饮不下行, 溢于中则腹胀, 散于外则浮肿.饮邪内结, 津液不上承, 见口舌干燥, 二便不通.

《内经》曰：“留着攻之.”痰饮形成以后作为病理产物,随气血运行,全身上下左右无所不至,又可成为致病因素,导致新的疾病,故中医认为“百病多由痰作祟”. 《素问·阴阳应象大论》云：“其下者,引而竭之.”“其实者散而泻之.”从“痰饮”治疗CLS,除了“以温药和之”,应考虑到痰饮是病理产物,若痰饮患者属实证或体壮者宜适当予攻下、分消诸法以散其邪.《伤寒论》记载以十枣汤、甘遂甘草汤治疗痰饮、悬饮.后世喻嘉言在《医门法律·痰饮留伏论》中总结张仲景治疗痰饮：“无形之气,热结于胃,则用调胃承气攻之.热结于肠,则用大小承气攻之.有形之饮,痞结于胸,则用陷胸汤攻之.痞结于胁,则用十枣汤攻之.留结于肠胃之间,则用甘遂半夏汤攻之.”

临床以痰饮论治CLS可辨证使用承气汤、陷胸汤、十枣汤、甘遂半夏汤.但本病病机属本虚标实,临床使用攻法时仍需顾护正气、阳气,实邪去不忘扶脾固肾以治其本.

现代医学认为,CLS多因炎症介质、内毒素等作用于机体,对毛细血管造成损伤而致通透性增加.通里泻下类方可降低炎性介质含量和促炎因子的水平,从而抑制炎症反应,减轻组织损害,恢复因炎症导致的免疫失衡[3-8],正是运用“攻法”治疗CLS的依据.

3血不利则为水,治以活血利水

“血不利则为水”出自于汉代张仲景的《金匮要略·水气病篇》提到：“寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏,跌阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿.少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分.”文中指出“水气病”主要临床表现为“鹜溏（便溏）”、“身肿”、“小便不利”、“经水不通”等；其病因是“血不利”.这里“血不利”即血流不畅,相当于现代医学中血液微循环障碍,如血液、局部淋巴循环不畅等.中医认为“气为血之帅,血为气之母”,因此“血不利”则提示“气”的运行不力这一病因,同时揭示了肺脾肾气运行失常、津液运化输布不利而成“痰瘀”这一结果.现代对CLS的研究表明,引起CLS的病因如脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、急性胰腺炎、休克等均存在血液微循环障碍.因此,从痰饮论治CLS,必须兼顾“瘀血”.

中医认为疾病初起,一般以卫分、气分为主,久病则多入血分,伤及经络血脉.《灵枢·终始》曰“久病者等去其血脉”,提出久病治血络.临床CLS患者多为虚劳患者,甚至伴厥脱、喘脱,尤以久病气虚多见.气虚津液气化失常,留滞为痰饮,痰饮日久必阻滞气机、血行不畅而成瘀.

现代药理研究表明,活血类中药等有通过抗脂质氧化、抑制细胞内钙,阻止钙超载对凋亡调控基因表达,发挥对血管内皮细胞的保护作用,从而减轻血管通透性,减轻白蛋白和液体外渗,从而减少液体输入量,减轻组织水肿及缺血-再灌注损伤作用,提示益气活血利水法对CLS有应用的价值[9-11].

临床治疗CLS应在温行、攻逐、泻下的同时,可辨证加以活血通络、行气利水之品,如益母草、牛膝、泽兰、王不留行、丹参、赤芍等.也可选用中成药如血必净、川芎嗪等治疗[12].

4附病例1则

梁某,女,82岁,因“反复气促1年余,加重2d”由急诊拟“①肺部感染②心衰”收入院,既往有冠心病、心肌梗死病史,高血压、慢性阻塞性肺病病史.住院期间气促加重,行无创呼吸机辅助通气无效,患者仍呼吸困难,张口抬肩,故转入重症医学科行气管插管呼吸机辅助通气,同时给予抗感染、抗心衰、营养支持等治疗.患者在重症医学科期间一度出现全身浮肿,腹大如鼓,四肢肿胀,压之凹陷,面色晦暗,口唇紫黯,气促,四肢凉,冷汗淋漓,大便秘结,三日未解,舌象因气管插管未见,脉沉涩.辅助检查：生化检查提示白蛋白27g/L,血气分析：pH7.36,PaCO2 42mm Hg, PaO2 55.1mm Hg,提示③严重低氧血症,胸片提示肺部感染、右侧胸腔积液,B超提示右侧胸腔积液、腹腔积液、皮下水肿.给予常规西医治疗同时,予以中医辅助治疗.中医诊断为痰饮病,辨证为脾肾阳虚证,处以真武汤加减：芍药15 g、茯苓15 g、生姜3片、白术15 g、附子20 g（先煎）、益母草15 g、丹参15 g、瓜蒌仁 15 g.服用5剂后,四肢浮肿渐消,胸腹水消退,大便解,腹胀消.配合西医治疗后逐渐撤离呼吸机,转回普通病房.随访半年,卧床在家,偶发气促、四肢浮肿,家人以中药调理.

按：患者肺炎后出现全身浮肿、低蛋白血症、休克、呼吸衰竭,西医可考虑为CLS.本病因病久体虚,脾肾阳气虚微,无以鼓舞气行,痰饮内生,而见支饮、溢饮.气为血帅,血凝为瘀,气血不达四末,故见口唇紫黯,四肢冰凉.《伤寒论》中真武汤主治少阴阳虚水停及太阳过汗所致阳虚水泛之证.《伤寒明理论》曰：“真武,北方水神也,而属肾,用以治水焉”.真武汤证主因肾阳虚微,下焦阴盛,导致气化约束失司,证见饮停泛滥,或水饮凌心射肺.真武汤原方为茯苓三两,白芍三两,白术二两,生姜三两（切）,附子一枚（炮,去皮,破八片）.方中炮附子温补少阴阳气,白术苦温燥湿、健脾利水,茯苓佐白术健脾并淡渗利水,生姜助附子扶阳并宣散水气.四味相伍,用于阳虚水泛,为温阳利水代表方剂,用于治疗本病,体现了“病痰饮者,以温药和之”.患者大便秘结,因痰饮阻滞气机,清阳不升、浊阴不降,但体质为脾肾阳虚,属本虚标实,不可峻下,故在真武汤温补脾肾之余,以瓜蒌仁润肠通便以通腑.患者见四肢浮肿、胸腹水,是为痰饮浸淫；而面色晦暗、口唇紫黯、脉涩,是为瘀血不行.今痰瘀互见,乃为“血不利则为水”,故宜痰瘀并治,以丹参、益母草活血利水,标本同治.此病例为以痰饮论治毛细血管渗漏综合征的典型,体现温阳、通腑和活血利水的治则,临床取得较好疗效. [参考文献]

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（收稿日期：2013-10-24）