中国医生自由关谁的事?

好医生,是患者最重视的指标.但是,中国的医生执业制度,要求一位医生必须注册在一家医疗机构执业.这样,好医生就等同于好医院,要看好医生,就必须到固定的某家医院.

如果上海一家三甲医院的医生,能够去郊区松江的医院坐诊,松江的患者还会跑到市区来吗?答案应该是“不会”.

新医改方案中提及的“医生多点执业”,其目的想必正是在此――如果优秀的医生能够通过多点执业发挥更大的作用,大医院的看病难就会得到缓解.

但是,中国的医生,目前尚难得到彻底的“自由”.

医生能否成为自由职业者

一万多字的《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改方案”）里,讲到医生多点执业的那句话,只有45个字：“稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业.”大多数读者把这句话一带而过,没有仔细看它一眼,但很多医生,却着实有些为之“兴奋”.

几位医生跟上海第九人民医院整复外科科主任李青峰提起这个话头,但却遭到他的一盆冷水：“我说,你们这是过度兴奋.”

李青峰自己也是医生,他知道其他医生“兴奋”的原因.“医生们的积极反应,表明了长期以来医生收入过低的现实.他们以为,多点执业后,就能给自己的收入带来改善.但我知道,目前中国的环境下,医生不可能完全自由,医生们希望依靠多点执业带来收入的改善,是很难实现的.”

提起医生收入低,中国的患者们很难相信.在以药养医的制度下,医院收入取决于医生的“一支笔”,医生自然变成患者看病负担的“帮凶”.在看过太多医患纠纷的事件后,患者宁愿相信,医生是赚得太多而不是太少.

但事实的确如此.“我的两个博士生,一个毕业后进了企业,月薪8000元,一个留下来做医生,一个月2000多元.”李青峰说.另一位上海二甲医院的医生,也替他科室的年轻医生伤心：“他一个月赚1500元,我帮他算：跟女朋友约会一次花500元,每个月只能约会3次,还要不吃不喝不打手机.”

在很多发达国家和地区,医生是与律师类似的自由职业者,医生可以与多个医疗机构签订合同,在固定的时间到某家医院上班.也可以在与某家医院签订合同的同时,自己开私人诊所.这样的自由执业制度,让医生完全脱离医疗机构的束缚,医生的工作价值,在市场竞争后得到最大化.在这种制度下,医生的收入远远高过其他职业.上海和睦家医院的内科医生王长华,是一位美籍华人,她到北京和上海工作以后,对于中国内地医生最深的印象就是：“他们收入太差了.”

“如果医生可以多点执业,医院为了留下优秀的人才,就会更加尊重医生,医生的待遇就会得到改善.”上海建工医院骨科医生倪诚说.

医生们期待“多点执业”,是非常容易理解的.但李青峰认为,新医改方案中提出医生多点执业的探索,动机并非提高医生待遇,而是解决因医疗资源不能公平分配,而造成的看病难问题.所以,将来新医改中有关医生多点执业细则,一定还是会围绕如何解决优质医疗资源更大地发挥作用,而不是提高医生收入水平.

从这个角度讲,该关心医生多点执业的,不应该是医生,而是患者们.

在中国,每个城市家庭大概都有一个相同的经历：为生病的亲戚朋友联系医院、排队挂号,这些亲戚朋友一定来自不发达地区或者农村.这个普遍存在的现象,反映了中国医疗资源分配严重不平衡的现实,优秀的医生和先进的仪器,集中在发达地区,特别是几个大都市.患者为了得到更好的治疗,对大城市医院趋之若鹜,造成大医院人满为患的局面.中国的“看病难”,事实上是“看大医院难”.

好医生,是患者最重视的指标.但是,中国的医生执业制度,要求一位医生必须注册在一家医疗机构执业.这样,好医生就等同于好医院,好医院是“铁打的营盘”,要看好医生,就必须到固定的某家医院.

“新医改提出‘人人享有基本医疗卫生怎么写作’的目标,要实现这个目标,各级医疗单位都要提高医疗水平.一所医院,光有好仪器没用,最重要的是优秀的医务人员.政府也考虑到,我们建那么多医院,没有好医生怎么办?让现有的优秀医生可以在一定程度上流动起来,是解决优秀医疗人才缺乏的一个途径.”李青峰认为,中国医疗体制多年来未曾提出“医生多点执业”的讨论,而新医改方案中提出来,最重要的原因就是要解决眼下“看大医院难”的矛盾.

医生自由能带来什么?

中国的医生,并非不能流动,长期实行的会诊制度,就是医生流动的渠道.

上海瑞金医院副院长袁克俭的手机,总是24小时开机,不分休息日还是工作日.他告诉记者,从不关机的原因之一,是他需要随时批复外省市医院的会诊请求,特别是紧急会诊的情况,更是需要他立即批复.瑞金医院医生到外省市会诊,必须得到主管副院长袁克俭的批准,如果是市内医院的会诊请求,则交由医务处批准.

2008年一年中,瑞金医院医生到市内医院会诊共1527件,到市外医院会诊共226件,全部加起来,大约平均每天5件院外会诊.袁克俭介绍,外出会诊的医生,基本上都是医院各个科室的骨干.

会诊制度让医生可以到执业注册地以外的医疗机构工作,但跟多点执业不同的是,会诊是医院与医院之间的协议行为,医生的行动必须听从医院的安排,会诊中所有的责任,由医院而不是医生承担.

对于医生来说,会诊制度还是以医生与医院捆绑为前提,医生能去哪里会诊,由医院决定.几年前,上海一位医生到外地做眼科手术,导致患者感染的严重事故.尽管那次事故是医生没有得到医院许可的“走穴”行为,上海国际和平妇幼保健院副院长程蔚蔚告诉记者,事故对所有其他医院的管理者也带来很大压力,为了避免任何可能的风险,医院对医生外出会诊的批准非常谨慎.

有了会诊制度,为何还需要多点执业?李青峰认为,目前的会诊制度,第一目的是让病人得到更好的治疗,但从医生之间学术交流的角度,会诊的交流只能停留在比较浅的程度.医生外出会诊,一般只以完成会诊任务为目标,不会去帮助弱势的医院提高医疗水平.他认为,医生多点执业有别于会诊的最大的好处是,一位好医生如果能到技术水平较低的医院执业,他可以带动一个学科、一个科室的进步,他可以着力于培养人才.只有这样,才会有更多的医院变成“好医院”.

倪诚比较特别,他喜欢会诊,还喜欢借会诊之机,培养团队.倪诚拿出新疆哈密的成绩来说明,他曾经每年到新疆哈密一家医院会诊,做膝关节置换手术,这家医院本来无法开展这项手术,如果他不去,病人们就会去首府乌鲁木齐看病.每次去会诊,他会在手术的同时对当地医生进行培训.四五年以后,这家医院的膝关节置换手术团队已经成熟,在当地有了名气,当地病人也不用再去乌鲁木齐接受手术了.但是,倪诚的经历不算普遍,医院领导给他充分的自由,这在很多医院是很难实现的.

不可能彻底自由

在中国内地,唯一能够不受医生只能注册一个执业地点限制的,只有国外或港澳台医生到内地行医的情况.目前中国卫生部允许国外及中国大陆以外地区的医生到大陆执业,只要医生拥有合格的学业水平、执业资格,通过卫生部门的备案（审批）后,就可以在大陆的医院工作.

香港医生黄家铭每周1－2天在上海瑞金医院瑞安肿瘤中心工作,其他的时间在香港的医疗机构工作.根据中国卫生部颁布的《外国医师来华短期行医暂行管理办法》,像黄家铭医生一样的中国大陆以外的医生,可以受聘于中国大陆多家医疗机构.

如果卫生部门允许外籍、港澳台医生在多家医院工作的理由,是发挥优秀医生最大能力的话,国内医生也理应享受同样的待遇,成为自由人.但问题在于,如果要让中国医生彻底自由,必须打破原有的人事制度、劳动制度,将牵扯庞大的体制问题.

程蔚蔚告诉记者,她也赞同医生多点执业,如果优秀的医生可以到二级医院工作,患者将得到很大的好处.但是,她认为,目前在中国实现医生的彻底自由,还不可能.

中国的医生还是“单位人”,医院帮医生交“四金”、医院给医生发福利.“这些保障、福利都是医院给医生提供的,是医院在医生身上付出的成本.如果一个医生在自己医院工作2天,去别的地方工作3天,医院怎么可能同意?”

另一个问题是,国外医生自由执业的制度下,相关的医生信用制度已经完善,如果医生行医中出现责任事故,医生自己将被记上不良记录,得到相应的惩罚.但中国还没有这样的医生信用制度,医生属于医院,如果医生行医中出现事故,责任由医院承担.因此,程蔚蔚说,中国的医生多点执业,还是有限的“多点”,医生不可能彻底自由.

“最大的可能,是允许医生,就是在原来注册的医院以外,再允许注册一两家医院.”李青峰猜测,政府卫生部门可能会对医生的地点做一些规定,比如三甲医院的医生,必须到下一级医院.“如果三甲医院医生还是到三甲医院,依然不能达到优质医疗资源公平分配的目标.”

在一些发达国家,医生开私人诊所也是解决看病难的一个重要渠道.在日本,普通人的习惯是,小病先去私人诊所看,如果私人诊所无法诊治,医生会将病人转诊到公立大医院.私人诊所医生不敢不给病人转院,万一因不转院而出现医疗事故,医生将受到严厉的惩罚.

通过诊所转诊,持转诊介绍信到大医院,患者将免交3150日元（约200元人民币）的初诊费.有这样的制度鼓励,患者更愿意先到诊所看病,而不是患感冒也跑大医院排队.很多日本医生的职业经历是,先到公立医院工作,等到有了丰富的经验后,辞职自己开诊所.因此,公立医院对于优秀医生的流失非常敏感,医院管理者一个重要的责任就是留住好医生.

但是,发展私人诊所,对监督、信用制度的要求更高,目前的中国环境,还不适合私人诊所的发展.而且,私人诊所的诊疗费用一般高于公立医院,李青峰认为：“发展私人诊所,与新医改中实现人人享有基本医疗卫生怎么写作的目标不符合.一般私人诊所的怎么写作会更好,但是目前我国的人文、法律环境尚不能支持私人诊所的发展.所以,一定规模的股份制医院,在国家放开医生资源后,会有机会得到较大的发展.”

本月,21套医改配套方案将发布,目前尚无消息透露21套方案中是否涉及医生多点执业的具体实施方法.但无论如何,中国医生的社会角色和社会地位,应该会向着更加“正常”的方向改变.