肺胀源流考

摘 要 ：从病名、病因病机、论治3个方面对肺胀病的源流进行考证.本病的发生多因先天禀赋不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病,迁延失治,导致肺气自虚,卫外不固,易为外邪所侵；脏腑虚损,津液输布失常,痰浊内生；气虚行血无力,瘀血阻络或他脏及肺等引起.其病机有虚实之分,疾病有外邪犯肺与因虚致胀之异,所以在临床治疗肺胀时,必须辨证求因,审因论治.

关 键 词 ：肺胀；病名；病因病机；论治

中图分类号：R256.14

文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2007)08-1541-03

肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,肺脾肾三脏虚损,从而导致肺气胀满,不能敛降的一类病证.是内科常见病、多发病,随着工业污染加重及人口老龄化趋势的发展,其发病率呈渐升之势.祖国医学对肺胀的认识源远流长,系统梳理和分析研究肺胀发展源流,可为肺胀的中医理论和临床治疗提供思路和参考.本文根据历代重要的中医古籍中记载的相关内容,探讨肺胀的病名、病因病机、论治,对研究本病的辨治颇有意义.兹归纳整理辨析如下.

1　肺胀病病名

肺胀的记载,最早见于《》,其《灵枢胀论》曰：“肺胀者,虚满而喘咳.”《灵枢经脉》曰：“肺手太阴之脉,等是动则病肺胀满膨膨而喘咳.”对肺胀一词的解释,后世各家说法颇不一致,归纳起来主要有3种.

其一,认为肺胀属于病机范畴.如《内经》言胀即“排脏腑而廓胸胁,胀皮肤”.宋杨仁斋《仁斋直指方论喘咳方论》明确提出：“有惊忧气郁肺胀而喘”.宋陈言在《三因极一病证方论喘脉证治》中的论述与杨仁斋的观点一致.元朱丹溪《丹溪心法咳嗽》曰：“咳嗽有风寒、痰饮、火郁、劳嗽、肺胀.”显然此肺胀属于病机的范畴.《金匮要略选读》更示：“肺胀两字,是病机的概括.”

其二,认为肺胀是一种疾病.汉张仲景《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》言：“上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈.”在这里肺胀明显为一种疾病.其后,如《丹溪心法喘》、《金匮集释》等,论肺胀者多为此说.

其三,认为肺胀即咳嗽上气.如《金匮释义》言：“咳嗽上气,本篇又称之为肺胀.”《金匮要略辑义》云：“凡本篇诸条,肺痿肺痈之外,悉属肺胀.”

此外,还有众多医家对肺胀提出不同解释：叶天士定肺痹之名,以气喘胸满为主症,类似于肺胀.近年出版的《中医内科学》教材指出,肺胀临床表现为胸部膨满,胀闷如塞,喘咳上气,痰多,烦躁,心慌等.其病程缠绵,时轻时重,日久则见面色晦黯,唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,甚则喘脱等危重证候.而本虚标实,痰瘀互结,症见桶状胸,喘咳上气,水肿,心悸心慌,类似于现代之肺心病,是疾病发展到后期,由气入血,由肺及心,痰瘀交阻,盘结不去,病久难愈,与历代医家所论有先后轻重之别.国万春认为：“在肺胀病中可见到‘咳而上气’的症状,但绝不能一见‘咳而上气’就称其为肺胀.”学术研究中当明其源流,循名责实,不可混为一谈.

2　肺胀病病因病机

肺胀病因有肺脏自病和他脏及肺两种情况,其总的病机为肺叶胀满,肺气不降.现将肺胀病因病机归纳整理以下几点.

2．1　肺虚感邪如隋巢元方在其《诸病源候论咳逆短气候》中所言：“肺虚为微寒所伤则咳嗽,咳嗽则气还于肺间则肺胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆短气也.”《诸病源候论咳逆候》中亦言“由肺虚感微寒所成,寒搏于气,气不得宣,胃逆聚还肺,肺则胀满,气逆不下.故为咳逆.”唐王焘《外台秘要》言：“病源肺虚感微寒而成咳,咳而气还聚于肺,肺则胀,是为咳逆也.邪气与正气相搏正气不得宣通,但逆上咽喉之问,邪伏则气静,邪动则气奔上.烦闷欲绝,故谓之咳逆上气.”又如宋赵估《圣济总录肺胀》载肺胀证治九方证中有五方证考虑到外感因素,药用麻黄或蝉蜕解表.明《普济方咳嗽门》：“夫肺气不足,为风冷所伤,则咳嗽而气还,聚于肺,则肺胀.”秦景明《症因脉治》曰：“肺胀之因,内有郁结,外复感邪,肺气不得发泄,则肺胀作矣.”均说明肺气本虚,复感外寒之邪是导致肺胀的发病机理.

2．2　水停痰凝《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水气,小青龙加石膏汤主之.”宋王怀隐等辑之《太平圣惠方》提出肺胀为“痰饮留滞,喘息短气,昼夜常嗽”所致.明李梃《医学入门卷四咳嗽》篇提出肺胀有虚实之分,其文曰：“若虚胀喘者,等若因火伤极元水以升而胀者”,“有水停蓄胀者”(实胀).清喻昌《医门法律胀病论》认为：“胀病与水病非两病也,水气积而不行,必至于极胀,胀病亦不外水裹,气结,血凝.”均认为肺胀其因系肺失宣降,水饮内停,邪气内闭所致.

2．3　痰挟瘀血元朱丹溪在《丹溪心法咳嗽》曰：“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病.”最早提出本病属痰挟瘀血证候.后世之《证治准绳》、《古今医鉴》、《医宗必读》、《张氏医通》、《杂病源流犀烛》等,对本病的阐述,除本《金匮要略》之说外,悉遵丹溪之论.明李梃《医学入门》曰：“肺胀满,即痰与瘀血碍气,所以动则喘急.”均明确指出肺胀的病理因素主要是痰、瘀阻碍肺气.

2．4　气机滞塞《素问调经论》云：“气有余则喘咳上气,不足则息利少气.”《诸病源侯论上气鸣息候》云：“肺主于气,邪乘于肺,则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故上气而喘逆,鸣息不通.”《济生方》中指出：“人之气道贵于顺,顺则津液通流,决无痰饮之患.”《时方妙用喘促》曰：“喘者,等外则不离乎风寒,内则不离乎水饮”,《医学心悟喘》曰：“夫外感之喘,多出于肺,内伤之喘,未有不由于肾者”,说明外感所致的喘证,病因多为风寒外邪,病位在肺；内伤所致的喘证,病因多为体内水饮,病位在肾,但都与气机滞塞,升降失常密切相关.其后林开燧在《林氏活人录汇编》中提出肺胀非喘证而为气胀,论述本病病机为肺之元气自虚,不能宣布于外以润泽脏腑,反逆本经则诸窍闭塞,肾家呼吸之气亦为阻塞,气机有升无降所致.

2．5　他脏及肺明王纶《明医杂著胀论》中论述“喘与胀二证相因,必小便不利,喘则必生胀,胀则必生喘,但要得标本先后,喘而后胀者,主于肺,胀而后喘者,主于脾.此言胀病与肺脾有关.”清沈金鳌《杂病源流犀烛脏腑门》中论述“肺胀喘急,睡不安,痰少,甚者于咳无痰,乃肾水枯涸邪火独炎所致”同书《肿胀源流》“肿胀肺脾肾三经病也.文中引用张介宾之言,凡五气所化之液,悉属于肾,五液所行之气悉属于肺,转输二脏利水生金悉属于脾,所以肿胀之生,无不有三者失职旨哉.”其他如林义同认为肺胀的基本病机为肾阳不潜,金为火烁.李冠仙认为肺胀乃肾气上逆所致.许珊林认为肺胀之虚证为肺脾两虚.可见其他脏腑失调亦可导致肺胀. 3　肺胀病论治

由于历代医家对病因病机的认识不统一,故必须辨证求因,审因论治.现将历代医家论治肺胀源流阐述如下.

3．1　汉代医家论治肺胀 汉张仲景对肺胀证治记载颇为详尽,为后世辨治肺胀奠定了基础.其文曰：“上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈.”在此提出“发汗”的治法.又曰：“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之.”“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水气,小青龙加石膏汤主之.”概括了其治视寒热虚实变化,治以疏风宣肺,温肺散寒,或清肺泻热,降逆平喘.其将证侯类型分为一是饮热互结之饮热迫肺证,方用越婢加半夏汤宣肺泄热,化饮降逆；二是饮热互结之外寒内饮而来热证,方用小青龙加石膏汤解表化饮,清热除烦.均描述了各类证侯的临床表现并提出了各种具体的治法及方药,是后世治疗肺胀的常用良法效方.

3．2　晋隋唐医家论治肺胀晋隋代医家开始探讨针灸,肺胀,丰富了肺胀的内容.晋皇甫谧提倡针灸治疗肺胀,《针灸甲乙经五脏六腑胀》曰：“肺胀者,肺俞主之,亦取太渊.”如此“补虚泻实,神归其室,久塞其空”,肺胀可愈.隋巢元方认为肺胀治疗除“汤熨针石”之外,还可采用“补养宣导”的.唐王焘《外台秘要》立“肺胀上气方四首五法”,治疗肺胀,很有实践意义,且增加了紫菀汤、一合汤、麦门冬丸、鲤鱼汤、蜀椒散、杏仁煎等方剂,丰富了肺胀的临床辨治内容.孙思邈《备急千金要方》载“肺胀气急,咳嗽喘粗,上气”指出实热可以引起肺胀,承袭了《金匮要略》肺胀属实之论,并创立了新的方药,如用白前汤治疗肺胀.

3．3　宋金元医家论治肺胀宋金元时期医家对本病的认识不断充实和发展.宋窦材《扁鹊心书神方》中认为肺胀是阳虚气逆所致,故针对肺胀用硫磺和苏子进行治疗.金李果在《脾胃论》中提出治疗肺胀以补气敛降为主,多用五味子,人参次之,麦门冬又次之,黄连少许.元朱丹溪在《丹溪心法咳嗽》篇最早提出本病痰挟瘀血证候,并开创活血化瘀法.提出“宜养血以流动乎气,降火疏肝以清痰”的治则,方用四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类治疗.还强调对于无外邪而内虚之肺胀,治法为敛肺化痰,方药用诃子、海浮石、香附、瓜蒌仁、青黛、半夏、杏仁、姜汁为末,蜜调噙化之,发是了用蜂蜜和药末含服治肺胀的服药方法.继仲景后于肺胀之证治建树最著者,当属丹溪.

3．4　明清医家论治肺胀明清时期由于医疗实践的不断深入,对肺胀的病因病理,临床证候,辨证论治都有述及.明赵献可在《医贯喘论》中提出补肾之法,以六味地黄加麦门冬五味大剂服之.明李梃《医学入门》在论述肺胀治疗时偏重于‘胀’作廛胀解释,认为：“补中行湿法相共,凡胀初起是气,久则成水,治比水肿更难.”同书在痰喘一节中针对病机提出清金降火行水之治法.明李中梓《医宗必读喘》指出喘证有肺胀,治法方药遵仲景用越婢加半夏汤,继以参术补养肺金.清李用粹《证治汇补咳嗽》篇云：“肺胀者,动则喘满,气急息重,或左或右,不得眠者是也.如痰挟瘀血碍气,宜养血以流动乎气,降火以清利其痰,用四物汤加桃仁、枳壳、瓜蒌、竹沥.又风寒郁于肺中,不得发越,喘嗽胀闷者,宜发汗以祛邪,利肺以顺气,用麻黄越婢加半夏汤.有停水不化,肺气不得下降者,其症水入即吐,宜四苓散加葶苈、桔梗、桑皮、石膏.有肾虚水枯,肺金不敢下降而胀者,其症干咳烦冤,宜六味丸加麦冬、五味.”其提出的肺胀病理性质是本虚(气、阴、阳虚)标实(风寒、痰、水饮、瘀血等).虚实夹杂的理论,对临床辨证施治有一定的参考价值,故肺胀的辨证论治当分虚实两端.清沈金鳌《杂病源流犀烛》提出“肺胀等以收敛为主”.费伯雄有肺胀“温肺降气”之述.稍后的张石顽认为肺胀有肾虚肺燥,痰浊内停所致者,方用仲景越婢汤加千金麦门冬汤,除去半夏生姜之辛燥,更以葳蕤白蜜之甘润,忌用耗气动血之品.亦有气虚而喘者,用局方七气汤加重人参的用量,添肉桂、半夏、炙甘草、生姜等.何仁认为本病为痰浊阻肺,肾元亏虚,以温降平喘为主,方用苏子降气汤加减.均有益于肺胀的治疗.

以上历代医家的论述,不仅确定中医药防治肺胀的理论基础,至今仍影响我们对该病的治疗理念,对临床实践起着重要启迪与昭示作用.