耐药时代抗菌治疗的新策略

目前,对于临床越来越严重的细菌耐药性的挑战,临床抗菌治疗也相应出现了一些新策略,但是,这些新策略需要临床医生根据患者的病情特点、当地细菌的流行病学特点以及自身所处的医疗环境等灵活选择运用.

降阶梯治疗

先用广谱抗生素“重锤猛击”,再行针对性治疗对于一些危重患者,一开始病原体不明确,如果抗生素不能覆盖这些病原体,就会对预后造成很大的影响.研究表明,社区获得性肺炎开始抗菌治疗时间应<4小时.严重脓毒症和脓毒症休克则应在临床诊断后1小时内开始经验性抗菌治疗.所以,在目前耐药率比较高的情况下,对于一些重症感染患者,强调一开始选择一种能覆盖常见致病菌,不容易产生耐药的抗生素,形成初始的联合治疗方案,把可能耐药的病原体和可能发生的耐药问题都考虑到,这就是所谓的“重锤猛击”.

经验性治疗的针对性或特异性不强,需要在48～72小时病原学诊断报告后,结合临床治疗反应重新进行一次病情评价.如果是一个确定的病原体,前面使用的抗生素有效,体温下降,并且已经基本稳定,则可将最初的广谱治疗方案改为针对性的窄谱抗菌药物,谓之“降阶梯治疗”,也称“流线型治疗”.

适应于重症感染降阶梯治疗策略尤其或者主要适用于重症感染,是目前为改善预后采用广谱联合治疗与为避免耐药而尽可能缩短广谱抗生素使用时间二者之间所找到的一个平衡点或妥协方案；也是基于目前病原学诊断时间滞后而采取的抗感染、化疗两个阶段（经验治疗和靶向治疗）设计.

当前降阶梯治疗实践中存在的问题

初始经验性治疗广谱或足够覆盖如何恰当把握?

广谱或足够覆盖不等于全面覆盖,在重症感染初始经验性治疗中,目前存在一种错误的理解和做法就是使用“大万能”,即氟康唑（大扶康）+万古霉素+亚胺培南,西司他啶（泰能）.必须强调,某种感染的病原谱及其分布是基本参考因素,但这种流行病学资料应用于临床具体患者时,必须结合相关危险因素的评估,这应当是临床流程的一个重要环节,也是临床医师基本功的体现.通过危险因素评估可以提高经验性抗菌治疗的针对性,避免抗生素使用过度.

在未获得可靠病原学诊断时如何降阶梯?

现在认为如果病原学检测呈阴性应当停用抗生素.有研究提示,倘若临床症状体征改善,炎性标志物降钙素原显著下降,是停用抗生素非常有用的参考指标.

评价：对于这个策略总的评价是确实能够改善患者的预后,也节省了医疗费用和减少了患者复发以及耐药菌的形成.但是,还必须结合临床具体情况及当地的耐药情况来选择最初的治疗,而不是盲目地去提倡“重锤猛击”.本策略归根到底还是依赖临床医生自身经验对病情的判断以及对抗生素治疗的基本认识来决定.

循环用药策略

在一段时间当中,规定只能使用1—2种抗生素,其他不能使用.过一段时间使用另外1～2种抗生素,过一段时间再换,接下去再换回原来的抗生素.这样就使得同种抗生素不会长时间持续使用下去,这种方法理论上可以降低抗生素的选择性压力.

评价：目前,对于循环用药策略基本上在实践中,循环用药的周期、药物轮换的选择与顺序、耐药机制相同的不同品种如何安排等许多疑问目前尚不能解答.而且这个办法降低耐药是什么机制,还不太清楚.

处方多样化策略

对于某一类感染,可以有多种抗生素可以选择,比如社区获得性肺炎,有5—6种抗生素可选,不去规定必须使用哪两种,这样就分散抗生素选择性压力,减少抗生素的耐药机会.

对抗生素的需求总量是一定的,分散使用的话,每种抗生素的量就不会很多,就不会超过耐药选择性压力的标准,就能避免耐药.在病房,同一类疾病选择不同抗生素,在医院范围之内,不同病房之间,使用的抗生素也不完全一样,医院跟医院之间也可以不完全一致.这样的话,可以使更多的有效的抗生素都能够得到使用,而通常推荐的那些抗生素也保持在一定的用量范围之内,避免用量过快增长,造成选择性压力过大.

评价：处方多样化目前看来还是大家比较认可和推崇的一种方法.处方多样化策略似乎回到了一个原点,就是由医生来决定处方,而不是制定出某些办法来限制医生在抗生素使用上的主动性,当然这个策略实行的前提条件还是要提高医生应对感染性疾病的处置能力,这样处方多样化的策略才能做的比较好.否则还是会造成抗生素使用不当或过度使用.