人命关天2016年第12期

一位名叫约翰的36岁男子在担架上躺着,他的头和脖子上都缠着绷带,几近昏迷,呼吸急促,大小便失禁.一名把他接来的护理员告诉医生,他们在一间仓库的地板上发现了他,当时他的身上洒有不明液体.从现场来看,他似乎从高处坠落,伤到了肺部.

医生们开始为他医治：输液、监测生命体征、装上辅助呼吸设备,并安排拍摄胸部X光片.突然,约翰的血压急速下降,呼吸减弱,医生试着给他做肺部插管,却无法将胶管插入呼吸道,X光片又显示他的肺部没有受伤.医生们不敢确定他们所做的一切会有何结果,再次评估治疗方案后,每个人都陷入了沉默.

最后,医生们推断,约翰因沾染有毒化学品而中毒.这时,新情况出现,在场的一位护理员也咳嗽起来,不久之后竟然瘫倒在地不省人世.一位毒物学家在里肯定地说,约翰因接触有毒杀虫剂而中毒,这种杀虫剂仍然存在于他的皮肤和衣服上,那位护理员明显受到感染,其他医生们也有沾染的可能.医生们互相看了看：他们当中没有一个人戴了口罩和手套或穿上防护服.“哦,真见鬼!”治疗组长无奈地说.

坐在隔壁房间的肯·弗雷曼医生在玻璃墙后面注视着刚刚发生的一切,这时,他走了进来,给这次模拟救助画上了句号.扮演护理员的克里斯·希克斯从地板上站了起来.希克斯是一位急诊医生,也是救助队的队长,在多伦多市的圣·米歇尔医院工作.在多伦多大学医学院上学时,他针对团队救助、病人安全和如何减少医疗事故进行过研究.而另四位医生——三名医学院学生和一位刚任职一年的医生——放弃了对高科技仿真模特约翰的救治,脚步沉重地走进了会议室进行讨论总结.

诸多原因导致医疗事故频频出现

现代医学常要面对各种棘手问题,原本可以避免的意外损伤或者医疗体系本身的缺陷,都可能使现实中的患者面临与约翰相同的境遇.各种误诊、误治以及医院管理体系内存在的问题,如前后矛盾的清洁规则或在病人转诊时医生之间缺乏交流等,都可能带来致命的后果.据2004年的一项研究推测,加拿大每年大约有7.5%的患者在医院接受治疗中经历过一次医疗事故.

举几个显著的例子：上世纪80年代,加拿大的疏忽致使大约2000人在输血过程中感染了艾滋病病毒,2万人被感染了丙型肝炎病毒.前不久,在纽芬兰省和拉布拉多省,有几百名患者得到了错误的乳腺癌筛查结果.另据经合组织2011年的一份报告,在其34个成员国中,加拿大的手术事故率最高,包括手术时将异物留在患者体内、意外地刺穿或撕裂以及术后感染等.

美国医疗业曾经在很长一段时间以事故频发而闻名.美国《哈佛医疗实践研究》1991年对医疗事故进行过一次评估,结果令人震惊：医疗事故致死或致残率在各种事故中名列前茅.但当时这个结果在医学界外并没有引起太多重视.医疗事故的后患复杂又难以解决.这让医生们既难堪,又害怕,怕受到控告,因此在很长时间里没人愿意讨论这个话题.直到2004年加拿大才发布了一份相关报告.报告上称,在2000年,有大约2.375万名加拿大患者死于医生的误治.“不是有人故意隐瞒真相,只是以前没人认真了解过.”此份报告的作者之一罗斯·贝克教授说.

医学发展日趋复杂化,医疗事故因此也越来越多.上世纪60年代以来,随着医疗水平进步,医院分科逐渐细化,对疾病的诊疗虽然有益,但也带来了其他问题.同一位病人或许需要不同科室的医生共同诊治,转诊过程中,存在病案遗失的可能性,医生们的治疗方案不尽相同,病人的化验结果可能无法及时送到医生手里,一些重要数据在传递过程中也搞得很混乱.医生之间缺乏团队合作精神与必要的交流是问题的根源.贝克说,自我意识、分科观念和等级制度毒害了医疗环境,高级医师们可能会对初级医师或护士拿来的数据不屑一顾,从而受到怨恨和抵触.

整改措施获得初步成效

2000年,贝克教授在加拿大协助发起了患者保障运动.几年后,加拿大患者安全研究院在埃德蒙顿和渥太华开始办公,全国各地的医院纷纷聘请了专家,一方面给医生和护理人员提供建议和咨询,另一方面也鼓励他们对医疗事故问题进行更加公开的讨论.当人们把目光集中在医疗体系本身的漏洞时,问题就明朗了许多.医疗事故频发,很多时候不是技术问题,而在于医生的疏忽、在急诊室里等待过久、医院的医药用品储备不足、医生之间的交流匮乏等等.

2001年,当彼德·普罗诺弗斯特医生在美国巴尔的摩市约翰·霍普金斯医院对于如何改善事故频发现状进行研究时,他把目光聚集到了核对清单制度上,这个方法普遍用于航空业后,大大减少了行李运输中常见的人为失误.他还有一项特别的研究,就是探索在给病人进行中心静脉置管时如何减少感染.为了避免感染,操作者必须严格执行无菌操作.在过去,医生们经常会图省事,特别是当一些医用品不在手边或是用品管理程序不严谨时,常会带来极其严重的后果.

普罗诺弗斯特对此提出了一个简单有效的解决办法：把所有必需品集中放置在能够触手可及的地方,在医生给患者进行插管的同时,一名护士在旁边跟着医生的操作顺序一步步进行记录.自美国密歇根健康和医疗协会于2003年在美国医院里广泛采用这种核对清单制度后,这些医院中心静脉置管的感染率从2.7‰降到了零,在仅仅几个月时间里,避免了上百起事故,节省了数百万美元的感染治疗经费.很多北美国家的医院采用了与此类似的策略,核对清单的办法也逐渐被应用在其他病症的诊治上.医生们需要保留关于病人的大量信息,并且及时做出反应.可在高度紧张的情况下,医生们容易忘记关键的细节,而核对清单制度能让他们有条不紊地按程序做事.

然而核对清单制度也有局限性.医务人员个人因素引发的问题并未得到解决.正如一些专家所指出的,医疗事故不仅源于错误的操作程序,也源于错误的思考.加拿大达尔豪西大学的临床心理学认知领域专家帕特里克·克劳斯凯利是一位急诊室医生.上世纪90年代,在医疗事故还没有获得广泛关注以前,他就针对可能影响医生判断力的各种因素展开了研究,包括无意识偏见、心理压力以及时间紧迫等.医生的主观诊断是治疗的关键,尽管现代医生们有了各种先进的辅助诊疗手段,但仍存在10%到15%的误诊率.

为此,克劳斯凯利特别讲了一个年轻橄榄球运动员的故事.这名球员身体不适有一周多,却坚持参加比赛.比赛中途,他突然发病.球队医生了解了他的病情：发烧、咳嗽、嗓子痛、头疼、疲劳,于是诊断为肺炎,开了抗生素,让他回家卧床休息.但是男孩的父母不放心,叫来了救护车.护理人员听队医的诊断是肺炎,就只对他做了胸部检查,认为一个身体健康的运动员不会有什么大毛病,便把他送进了普通病房.在那里,他终于见到了一位主治医生,作为常规检查的一部分,医生按了按他的腹部,发现他的腹部很硬.医生让他去作了CT扫描,发现他的脾脏出现了破裂.进一步检查发现他患有传染性单核细胞增多症,这种病能引起脾脏肿胀.在比赛中他受过几次撞击,使本已肿大的器官发生了破裂.

克劳斯凯利说,这种诊断上的失误在心理学上叫做“抛锚效应”.几位医疗从业者都忽视了引起这位运动员发病的多种可能性,只锁定于最初了解的一些主要信息,忽略了其他细节,而没能进行进一步检查.“抛锚效应”只是众多造成医生误诊的原因之一.若想避免这些危险的因素,医生们需要不断地学习和完善.相关专家也需要在实践中进行更细致深入地探索和研究.

让我们回到圣·米歇尔医院,模拟急救结束后,弗雷曼医生问到几位施救者的感受.一位医科学生说：“我感觉我们杀了那位病人,本来我们可以对他进行更有效的救治.”另外几个人有的说救治团队的合作不够默契,有的后悔自己忘记戴手套,感觉自己犯了个很低级的错误.这种自我检查的讨论很重要,也许以后真正面对病人时,他们能更加自信,以更科学严谨的手段来操作.

培训并不能完全杜绝错误,因为医学本身太复杂,人类在医学上的探索还有待深入,仍不可避免地会遇到一些无法解决的情况.但从乐观的一面来说,我们应该有信心,因为目前在医学界我们可以看到这样一番景象：一群认真、好学又怀有一颗仁爱之心的医疗从业者们为了做得更好,正在矢志不渝地努力着.

[编译自加拿大《读者文摘》]