8772份终末质控病案缺陷

【摘 要 】 目的 分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施.方法 按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss 16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析.结果 终末质控病案8872份,缺陷病历1255份(14.31%),缺陷项目1409项(1.12项/每份).病案缺陷前三位构成依次为病案首页(28.32%)、病情记录(17.03%)、入院记录(12.21%).结论 应建立病案质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生.

【关 键 词 】病案,缺陷,终末质量控制

Analysis and countermeasures the defect in 8772 copies of final quality control of medical record

LIU Chun-hua.Maoming Maternal and Child Health Hospital Information Section, Maoming,525000 China

【Abstract】 Objective Analysis the defects of discharged from hospital medical records in our hospital in 2008, to explore effective ways to improve the quality of medical record and standardized management measures. Methods In accordance with "medical history book in Guangdong Province norms" the specific requirements, take up final quality control to 8772 were discharged from hospital medical records in 2008, give statistics, classification, analysis to situation of the defect by use of statistical software Spss 16.0. Results There are 8872 medical records in final quality control, 1255 copies of medical record deficiencies (14.31%), 1409 defect project (1.12 / each). The first three constitute the defect followed by medical record are Medical Re-cords Home(28.32%), Medical records (17.03%), Hospital Records (12.21%). Conclusion Should establish a quality control system of medical records Ⅲ, strengthen the training of medical record writing , give full play to the role of information feedback and reward and punishment mechani ,to improve the quality of medical writing , to prevent medical disputes arise.

【Key words】 Medical record,Defects,Final quality control

病案是现代医院医、教、研的原动力[1],一份完整的病案,可充分体现出医院医疗质量及整体管理水平的高低.本文通过分析我院2008年出院病案在终末质控中发现的问题,探讨其产生的可能原因, 以找出提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施.

1.资料和方法

1.1 资料来源 2008年1月1日至2008年12月31日出院病案8772份.

1.2 方法 按照《广东省病历书规范》的具体要求对2008年8772份出院病案逐月逐份进行终末质量控制,利用Spss 16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析.

2.结果

2.1 病案缺陷构成 2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份,占出院病案的14.31%,查出缺陷项目1409项,平均每份返修病案存在缺陷1.12项.病案缺陷前三位构成依次为病案首页(28.32%)、病情记录(17.03%)、入院记录(12.21%).病案缺陷构成见表1.

表1

病案缺陷构成

缺陷内容缺陷项目数构成比/%顺位

病案首页39928.321

病情记录24017.03 2

入院记录17212.21 3

辅助检查15911.28 4

医嘱123 8.73 5

护理文书 91 6.46 6

评分表 78 5.54 7

知情同意书 47 3.33 8

新生儿相关记录 44 3.12 9

手术相关记录 37 2.6310

出院记录 19 1.3511

合计1409100.0

2.2 医生职称间病案缺陷比较 1409项缺陷病案项目中,中级职称缺陷发生数居多,占50.11%,高级职称缺陷发生数最低,占15.97%.医生职称间病案缺陷比较见表2.

表2

医生职称间病案缺陷比较

职称缺陷病案项目数构成比/%

初级职称47833.92

中级职称70650.11

高级职称22515.97

注:*经卡方检验,χ2等于49.960,P<0.0001,差异有统计学意义

2.3 2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比 2008年7月我院制定了病案终末质控奖罚规定,以2008年7月为界,对前后病案缺陷发生情况进行对比分析,有利于了解病案终末质控奖罚规定的实施对病案缺陷发生情况的影响.2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比见表3.

表1

2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比

月份出院病案缺陷病案缺陷率/%

1~6428185519.97

7~1244914008.91

合计8772125514.31

注:*经卡方检验,χ2等于1.641,P<0.0001,差异有统计学意义

3.讨论

3.1 分析

3.1.1 一些医护人员工作责任心不强,对病案书写不够重视,病案首页缺项、填写不完整,上级医师签名不全、审签缺失,检查申请单书写不规范或粘贴不及时,病案质量无评分,住院号错误,欠最后诊断及日期等是病案缺陷的主要原因.

3.1.2 中级医生缺陷发生数较高,主要由于他们是带教进修、实习医生的主力,大量缺陷因进修、实习医生专业基础知识不够扎实、全面,对病案书写内容生疏,对疾病的综合归纳、分析能力不够完善,不够熟练,加之带教医师疏于审签所致.

3.1.3 部分科室工作忙,医务人员超负荷收治患者,不能及时完成入院记录和病情记录,或能简就简.科主任和主治医师忙于手术和诊疗工作,未能认真及时地审查修改病案,对病案质量检查把关不严,签字流于形式,严重影响病案的质量.

3.1.4 医护人员缺乏法律意识,忽视病案的书写质量和履行告知义务,若出现医疗纠纷,以缺陷病案作法律依据将引起严重的后果.

3.2 对策

3.2.1 建立病案质量控制体系,逐级进行病案管理质量控制.主管医师按照《广东省病历书写规范》的具体要求书写病历,严格自查自控,科室质控医师和科主任严格审阅指导并修改住院医师所写病历,及时纠正存在问题,病案室终未质控医师对出院病案逐份检查评级,病案管理委员会制定《运行病历检查规程》,定期开展运行病历检查,形成了环节质量适时控制和终末质量反馈性控制相结合的质量监督机制,全程控制病案形成的每一个环节,从根本上保证病案质量.

3.2.2 强化病案书写培训.严格的工作制度、规范的病历书写要求和质量考评标准等是提高病历质量的有效管理措施[2].我院住院医院、进修、实习、轮科医师的病案缺陷占33.92%,为了确保病案质量,应对他们加强岗前培训,进行《广东省病历书写规范》和ICD-10知识教育,使其熟悉和掌握病案书写的标准和要求,了解病案书写中易于出现的疏漏和错误以及病案质量的具体要求,考核合格后者方能上岗.医务科定期开展病历书写讲座,对死亡、危重、疑难等重点病案定期进行点评,分析病历质量质控中容易发生缺陷的重要环节,点评病历的优缺点,指导医生书写病历,从而提高病案书写质量.

3.2.3 提高医务人员的质量意识,把质量意识教育纳入医院的管理教育[3].加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作,组织医务人员学习相关法律法规,从法律的角度认识病案质量的重要性,结合《医疗事故处理条例》用实例讲述病案在处理医疗纠纷“举证倒置”中的重要作用[4],提高医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临率价值的认识,强化自我保护意识,增强写好病案的自觉性.

3.2.4 充分发挥信息反馈与奖惩机制作用[5].病案室终末质控医师逐月逐份检查出院病案,发现缺陷问题及时向有关科室或具体责任人反馈,限期整改,杜绝情缺陷病历上架,每月向全院通报质控结果.2008年1~6月,病案缺陷率为19.97%,2008年7月制定了《病案终末质控奖罚规定》后,实行严格奖惩制度,病历回收、病案缺陷情况与绩效补贴挂钩,增强医生对病案书写的责任感,避免了科室质控医师和科主任只管签名不管病案质量的现象,强化了科主任对病案质量的重视,有效地提高病历回收率和病历质量,减少病历缺陷.

参 考 文 献

[1] 曾祥伦,曾连山.病案信息在现代医院发展过程中的作用.中国医院统计,2003,11(3):276-277.

[2] 王宇红,冯家琳,林少晖,等.完善知情同意书填写 防范医疗风险.中国病案,2006,7(9):24-26.

[3] 赵劲秋,吴蓉.病案首页信息质量控制.中国病案,2003,4(1):24.

[4] 陈雯桦,石穗梅.从病案质量缺陷谈医疗纠纷的防范.中国病案,2005,6(9):10-11.

[5] 陈琳玲,杨玲,曾宝元,等.乙级病案书写质量缺陷分析及对策.中国病案,2005,6(8):21-22.