中德两国社会医疗保险制度若干问题比较

摘 要 目的：为我国社会医疗保险制度进一步完善提供借鉴.方法：本文首先介绍了中德两国社会医疗保险制度的发展历程,然后通过对医疗保险的参保范围、资金来源以及支付方式的比较,分析目前我国社会医疗保险制度的不足之处.结果和结论：我国应在立足国情的基础上借鉴国外的有益经验,使社会医疗保险制度更加完善.

关 键 词 医疗保险 制度分析 中国 德国

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2008)02-0064-03

根据支付模式和基金筹集方式的不同,医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式.其中,社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费,由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织,代表参保人向提供医疗怎么写作的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式,具有强制性、互济性和补偿性的特点 ［1］.1883年,德国颁布了世界上第一部医疗保险法――《工人疾病保险法》,建立了社会医疗保险制度.随后,欧洲各国也陆续采用了以这种模式为主体的医疗保险制度.随着第二次世界大战的爆发,这种制度还被引入亚洲和非洲的一些国家和地区.目前,以社会医疗保险制度为主体的国家主要有：德国、日本、俄罗斯和中国.其中,德国是这种制度的典型代表.

1.中德社会医疗保险制度的历史沿革和现状分析

1.1 中国

作为一个发展中国家,由于经济水平和人们医疗保健观念的落后,我国医疗保险制度的构建相对比较滞后.我国于1952年建立了公费医疗制度,到1995年年底,全国享受公费医疗的人数达3 420万人左右.但是,随着医疗保险范围的扩大,享受人群的不断增加,以及工资制度的改革等情况的变化,公费医疗制度的弊端逐渐显现并日益严重.20世纪80年代,我国对原有的医疗保险制度进行改革,1998 年12 月14日,国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,它标志着我国统一的医疗保险制度的建立,在医疗保险法制建设方面具有里程碑的意义.《决定》确立了基本医疗保险实行低水平、广覆盖、多层次以及社会统筹和个人账户相结合的基本原则,将城镇的用人单位和职工纳入基本医疗保险的适用范围,建立由用人单位和职工共同负担的费用筹措机制,明确了统筹基金和个人账户的支付范围.

目前,我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系.在农村,主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度.在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主,大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系.截至2006年上半年,新型农村合作医疗覆盖4.95亿人,城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人,基本保障了广大参保职工的基本医疗需求.

1.2 德国

1883年德国政府出台了《工人疾病保险法》,为社会医疗保险制度的建立奠定了法律基础.自该法实施后的100多年来,德国的医疗保险制度经历了多次改革,体系不断完善,但社会医疗保险制度始终是这个体系中最基本、最核心的部分.德国现行的医疗保险制度体系主要由法定医疗保险、法定护理保险、私人医疗保险及针对特定人群的福利型医疗保险组成.其中,法定医疗保险是这个体系的主体部分,覆盖了德国90%以上的人口,资金来源于雇主和雇员按一定收入比例缴纳的费用,由全国近千个医疗保险基金会进行管理,通过基金会与代表医生利益的医师协会以及各种公立、私立、民营医疗机构签订怎么写作协议,向参保人员提供医疗、预防保健等怎么写作.1994年,德国政府在法定医疗保险的基础上分离出了法定护理保险,这项制度是专门针对需要长期护理的人员.除此之外,在德国,有12％的国民购写了私人保险,主要是高收入人群,其中8％的人完全通过私人医疗保险来为自己提供医疗保健怎么写作,4％的人在参加法定医疗保险的同时购写私人医疗保险［2］.公务员、和军人、战争受害者等特定人群享受福利性的医疗保险待遇,其费用由政府提供.

2.中德社会医疗保险制度的比较分析

中国和德国都是社会医疗保险制度的典型代表,两国既存在一定的相似性,又有许多不同之处.与德国进行比较,或许能对我国社会医疗保险制度的完善起到很好的借鉴作用.以下将从医疗保险的参保范围、资金来源以及支付方式三个方面对两国的社会医疗保险制度进行比较和分析,并提出一些进行完善的建议.

2.1 逐步扩大参保范围,提高医疗保险覆盖率

上文提到,社会医疗保险制度具有强制性的特点.所谓强制性,是指社会医疗保险是国家的法定医疗保险,所有在国家规定范围内的国民都应参加,它与商业医疗保险中参保人具有自愿选择权明显不同.强制实施的主要目的是为了防范出现逆向选择的风险,保证不同收入、不同健康状况的人都能在相同条件下享受同样的医疗保健怎么写作,并且保证整个医疗保险基金总量的稳定.在德国,参加医疗保险的人均由法律规定,主要分为三类：一是强制参保人,一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人,一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人,主要是指强制参保人的配偶和子女,可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人,享受与义务投保人同等的医疗保险待遇［2］.据统计,德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口, 再加上其他形式的医疗保险, 99.5%以上的德国国民享有医疗保险.

我国目前基本医疗保险的参保范围主要还是过去的公费、劳保医疗所规定的对象,具有参保范围狭窄、保险覆盖率低的特点.据中国社会科学院发布的社会蓝皮书《2006年：中国社会形势分析与预测》显示,全国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险,大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗.与德国相比,值得我国借鉴的有以下三点：一是目前我国虽然没有将职工家属统一纳入基本医疗保险的范围,而且没有规定职工家属的缴费义务,但是,实际上“搭便车”的现象普遍存在,并且医疗费用支出包括了部分职工家属的消费.而在德国,职工家属作为连带参保人是可以免费享受医疗保险的.所以,针对这种现象,结合我国国情,建议政府可以考虑将职工家属统一纳入基本医疗保险,其缴费比例可以相对低一些,其中的不足部分由政府进行补助或由医疗保险基金进行分担；二是在我国,退休职工参加基本医疗保险但不需要缴费.而在德国,从参保人退休前的规定岁数起开始增收个人的医疗保险费,从而增加了医疗保险基金的总量,缓解了在职人员的缴费压力,增强了社会公平性；三是我国法律规定政府对低收入人员承担缴费义务,而德国全部是由法定医疗保险的各个基金会分担风险,从而减轻了政府的财政负担.

通过比较可以发现,德国医疗保险范围的高覆盖率保障了人们能机会均等地享受基本医疗卫生怎么写作,而且其医疗保险范围还体现了“保大保小”相结合,偏向“保大”,预防保健与医疗怎么写作相结合及满足多层次需要的原则.这种既保证社会的公平又讲究效率,还能满足不同人群需要的保险范围确实值得我国借鉴.

2.2 合理调整缴费比例,稳定社保资金来源

社会医疗保险通过对有收入的人群征收保险费的形式筹集资金,其资金一般按“现收现付”的原则筹集并按“以收定支,收支平衡”的原则支付,具有强制性和共济性的特点.

在德国,参加法定医疗保险的保险费根据雇主和雇员各付50%的原则,按照一定的百分比逐年从被保险人的工资中扣除.法定医疗保险的缴费基数设有封顶线和保底线, 收入超过封顶线的部分不再征缴, 收入在保底线以下者可豁免缴费义务,并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整.而我国基本医疗保险制度规定,医疗保险费用由单位和个人共同缴纳,以单位职工工资总额为基数,单位缴纳6%左右,个人缴纳2%.从目前我国实际缴费水平看,用人单位缴费率全国平均为7.5%左右,部分地区达10%～12%,绝对比例高于一些发达国家,但是个人缴费率自1998年以来一直为2%［3］.单位和个人缴费比例的不合理,增加了用人单位的负担,影响了其缴费的积极姓,造成一些单位少缴、拖缴甚至不缴的现象,使医疗保险基金的来源难以保证.因此,建议政府按照总量控制、调整分担比例的原则,适时调整单位和个人的分担比例,在增加个人缴费比例的同时,降低用人单位的缴费比例,从而保证社保资金来源的稳定.

2.3 完善支付模式,控制医疗保险费用上涨

控制医疗保险费用的过快增长是各国普遍重视的课题.近年来,我国在这方面也颁布和实施了一系列的法律法规,但是总体上收效不大.德国从1977年开始致力于法定医疗保险的费用控制工作.综观德国有效的控制法定医疗保险费用的做法,有两个方面值得我们借鉴和学习：一是建立经济性的审查制度,进一步保证医疗怎么写作质量.在德国,所有的医疗怎么写作提供者都有义务根据经济原则提供怎么写作和开处方,并由医保局和合同医生共同组成的审查委员会对其进行审查,超过平均值者则必须赔偿.该制度对医疗怎么写作提供者的行为起到了很好的约束作用,使其能更好地为患者怎么写作.二是实行预算化管理,我们知道,社会医疗保险对医疗机构的费用支付的最大特点是“第三方支付”,即在参保病人接受医疗机构的怎么写作并按规定支付个人负担的医疗费用后,所产生的其他费用全部由社会医疗保险经办机构与医疗机构结算.1993年德国法定医疗保险中引进了医药预算计划,即在立法者规定的财政额度基础上,医院和医疗保险经办机构可以根据法定的参数引申这一预算.如果某个地区的医生开出的药超过了预算,则超出部分自动从其报酬中扣除.这一自我调节机制使德国的药品支出在该预算年度第一季度几乎降低了20％,而人们并没有感到医疗怎么写作水平的下降.

3.结语

德国作为世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家,在这一方面做了大量的改革和探索,对我国社会医疗保险制度的建设有着十分重大的借鉴意义.我国应在立国国情的基础上,对其改革的实践进行评价和学习,从而进一步完善我国的社会医疗保险制度,以满足广大人民群众对医疗保险的需求.