政企共推大病商保

大病医保的蓝图刚刚绘出,便引发了商业保险公司“群雄逐鹿”.

近日,国务院医改办将会同有关部委正式对外公布《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》（下称“意见”）,根据该文件,政府主导、专业运作的大病医保制度将得以建立.

大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人,所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加群众个人缴费负担.

此前,商业保险机构参与医保经办的试点工作,在该文件中也得到了肯定,并鼓励在全国更大范围内推广.

商业保险公司似乎成为此次政策调整的最大受益者.一些媒体评论,继鼓励和引导社会资本办医后,政府主导与市场机制相结合的模式再次出现在新医改的进程中.

为此,国务院医改办相关负责人对《财经国家周刊》记者表示,此次政策调整意在进一步放大保障效用,解决因病致贫、因病返贫的问题,有利于健全多层次医疗保障体系,促进政府主导与市场机制作用相结合.

然而,嗅觉灵敏的商业保险公司却从中发现了商机.就在政策公布前夕的8月24日,各大商业保险公司齐聚青海,共商“大计”.

相关参会保险机构负责人表示,医保开启商业经办大门,意味着下一步商业保险将在医保领域打开市场.

就在保险公司的商业大佬们相聚甚欢之时,卫生部的专家却前来“砸场”——卫生经济发展研究中心主任张振忠在会议上发出了不同的声音.

改革向纵深发展

历经三年多的艰苦努力,“新医改”已经实现了医保的全面覆盖,建立起了世界上最大的医疗保障体系.并且,从2010年起,各地区纷纷出台《关于进一步提高农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》,医保大病补充保险或大病救助机制开始加快建立.

下一步,医保将在完成全面覆盖的基础上,向改革纵深发展.

国务院医改办负责人表示,目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低,制度还不够健全,比较突出的问题是,人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重,存在“一人得大病,全家陷困境”的现象.大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板.与此同时,基本医保基金存有不少结余,累计结余规模较大.

以率先实施儿童先天性心脏病免费治疗、搭建大病救助机制的湖南省为例：通过近三年来新农合的实践经验,湖南省新农合年资金规模有100亿元,累计年结余约20%.

从资金使用效率上看,一方面,大量医保基金沉睡在经办部门难以发挥作用；另一方面,由于医保原有制度设计原因,医保实际报销比例仅有医疗总费用的47%,诸多自费项目、药品难以报销.医保重点保大病的制度初衷大打折扣.

除资金外,部分医保经办部门的效率也面临考验.

湖南省有关部门向记者介绍,尽管目前大病救助机制已经开始运行,但是,由于经办人员数量较少,专业水平有限,在疾病认定、费用审核、结算上都难以满足现实需要,经常会出现医院难以回款、患者排队等待审核、不能及时就医的情况,而实现大病出院的实时结算更是“不可能完成的任务”.

仅2011年,湖南省4家儿童先天性心脏病定点治疗医院的垫付资金就超过1500万元,按要求5日内回款的寥寥无几,大部分资金由于审核的迟滞,回款时间超过1个月,更有甚者甚至3个月依然未能审核完毕.

湖北省卫生厅农卫处副处长易新娥告诉《财经国家周刊》记者,在一站式审批怎么写作模式推行之前,审核体系的确比较繁琐.从村、乡、县层层开具证明材料,再到民政局、财政局、农合办层层审核审批,拨付资金,最后还经过财务、医院的审核.一个流程走下来要盖4个章、签5次字,最短历时也要1个月的时间.

大量的患者被低效的流程挡在了大病保障之外.大量的人工审批、审核既不能有效保证信息的真实性,又不能保证审核的专业性,同时耗费了大量的管理成本.

东南财经大学教授张晓向《财经国家周刊》记者介绍,目前新农合的管理费用约占到整个基金总额的10%以上.尽管管理费不能从基金中计提,但对于新农合整个机制来讲,过高的运行成本和低效的管理无疑是亟待解决的问题.

期待鲶鱼效应

目前,对于医保存在的问题,引入商业保险机构参与、实施医保商业化经办,是目前多个地方政府探索的模式.

国务院医改办负责人表示,在此次大病医保允许购写商业保险的政策出台前,不少地方（例如广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地）积极探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式,拿出部分资金,由政府制定基本政策,进行大病保险,商业保险机构以保险合同方式承办,自负盈亏.实践证明,不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇,医疗保险的怎么写作质量和水平有所提高,由于对医疗机构和医疗怎么写作的管控更为严格,医疗怎么写作行为也更趋合理,总体看放大了基本医保的保障效用.

2012年5月,卫生部等三部门出台的《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》中也强调了“创造条件,加快推进委托商业保险机构经办新农合业务的试点工作,扩大商业保险机构经办新农合规模”的工作重点.

国务院医改办负责人表示,此次国务院医改办联合各相关部委出台进一步鼓励商业保险机构参与医保,建立大病保险机制的文件,经过了充分调研和测算,时机成熟,而且具有可操作性.

北京大学保险系教授锁凌燕认为,商业保险机构对比政府办医保机构,在医保管理的专业性、积极性方面都具有一定优势.

在专业性方面,商业保险机构在风险测算、保险精算、理赔网点和管理人员的操作经验上都普遍优于大多数政府医保经办机构.商业保险机构经办医保可以节省相应管理费用,增加机构管理效率.

据中国人寿健康险产品开发部总经理乔善波介绍,在洛阳市实施医保商办试点中,中国人寿的医保经办委托费用比政府经办减少了近70%的政府支出.

更关键的是,作为商业保险机构拥有强烈的降低运行成本、控制医疗费用的.

政府医保经办人员属于政府工作人员,医保的结余多寡、运营成本的高低与其自身没有直接利益关系,缺乏相应的降费动力.而商业保险公司节约的每一分钱都将作为公司盈利,直接与经办人员收入挂钩.医保商办更能加强对于过度医疗、骗保等行为的制约,从而确保医保资金运行的高效.