网站原创【关 键 词 】腹痛；心肌梗死；误诊
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0468-02
急腹症和急性心肌梗死（AMI）是急诊科常见的急症.据报道以急性腹痛为主要表现的急性心肌梗死占不典型急性心肌梗死的2.7%-17.6%[1],临床上以腹痛为主的急性心肌梗死并不少见.本文通过对我院2009-2013年急诊科接诊的18例腹痛型急性心肌梗死的临床误诊分析,以期提高门急诊医生对本病的警惕性,争取做到早期诊断、及时治疗、改善预后.
l 临床资料
1.1对象：男12例,女6例；年龄42―68岁,平均62岁.
1.2临床表现：既往病史；高血压病2例,冠心病心绞痛4例,胆囊炎4例,溃疡病l例,7例无任何病史.症状：上腹痛15例,全腹痛3例,恶心、呕吐13例,呕血1例,腹胀3例,胸闷气短12例,心悸6例,大汗10例,有12例无心绞痛表现.体征：发绀4例,血压下降lO例,心率增快12例,心律不齐4例,第一心音低钝11例,两肺湿罗音8例；上腹部压痛17例,脐周压痛l例,上腹部肌紧张5例,肝大6例,下肢水肿3例.
1.3心电图：提示下壁梗死10例,下壁+右室壁梗死l例,前壁+下壁梗死2例,单纯右室壁梗死1例,广泛前壁梗死2例,室性早搏2例.
1.4确诊方法：AMI诊断标准根据2005年中华心血管病学会的诊治指南,确诊指标为心肌酶学动态改变和特征性心电图.
1.5误诊情况：误诊为胆囊炎8例,急性胃炎5例,急性胰腺炎2例,上消化道出血l例,急性肠梗阻、溃疡病各l例,死亡4例.误诊时间4―20小时,最长者2天.
2讨论
2.1 发病机制：多数学者认为心梗的腹痛等消化系统症状与下壁心梗有关.可能的机制有[2]：（1）心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同聚合于同一神经元,经同一传导途径上传.因此心脏感觉冲动传人丘脑和大脑皮质后,使患者产生上腹痛的错觉；（2）因迷走神经传人纤维感受器几乎都位于心脏下壁表面,当心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经,对胃产生一种反射作用,这是下壁心肌梗死时产生腹痛的原因；（3）冠脉左前降支可能与腹腔血管存在着开放的侧支循环,当前降支急性闭塞,有血栓脱落,导致腹腔脏器梗死；（4）心室附壁血栓脱落使肠系膜动脉栓塞；（5）下壁心梗所致心包炎导致上腹痛的错觉；（6）急性梗死短期内发生右心衰或右室壁梗死、急性瘀血性肝肿大,出现上腹痛；本文病例均以腹痛为主要表现,可能与发病上述机制相关[3].
2.2误诊原因分析：（1）对腹痛型急性心梗认识不足.因本症特点为突然上腹痛伴恶心、呕吐或休克,少数因应激性黏膜糜烂或溃疡,可有消化道出血,临床极易误诊为急性胃肠炎、溃疡病、上消化道出血、胆道疾病、急性胰腺炎等急腹症.本组l例上腹突然刀割样疼痛伴大汗、恶心、呕吐,曾误诊为急性胰腺炎,后经心电图检查证实为急性下壁心梗.（2）临床表现不典型也是误诊的常见原因.本组有12例无胸部症状,有4例胸部症状被突出的消化道症状掩盖.（3）病史询问不详细,查体不细致,不重视心脏体征.本组4例有明确的冠心病史,其中2例新近有胸痛、心前区闷痛发作,由于只重视消化道症状,而对有诊断意义的病史视而不见.另1例人院时心电图正常,2天后复查心电图出现梗死图形,及时纠正诊断,使病人转危为安.（4）对疾病缺乏客观分析.本组病例虽以腹痛为突出表现,但多数早期伴随有不同程度的胸部症状,却被忽视.对病程中的呼吸困难、发绀、肺部湿罗音及肝大等有诊断意义的线索未予重视,单凭经验诊断[4].（5）老年人冠心病的临床症状常隐匿多变,这可能与代谢低下,活动量少,机体的许多脏器、组织都有不同程度的退行性变而致反应性降低有关.2.3避免误诊的对策：（I）提高医务人员对AMI的诊断水平,尤其是青年急诊医师、普内科医师等,重视不典型心梗的诊断；（2）凡患者出现上腹部疼痛者,应详细询问病史,仔细查体,当不能用局部疾病解释时,诊断思维应扩大,必须做心电图检查,必要时动态观察心电图、肌钙蛋白、肌红蛋白及心肌酶谱,以资鉴别；（3）询问病史应全面,仔细查体,不要漏掉任何有价值的资料,分析病情要实事求是,不要先入为主及主观臆断；（4）原有冠心病者突然出现腹痛,应注意与胆囊炎、胰腺炎等急腹症相鉴别,不要轻易使用抗胆碱能药物,以免使病情恶化；5）对高度怀疑腹痛型心梗者,早期心电图应加作V7-V8、V3R-V5R,并反复记录一周,以免漏诊.