提高神经外科临床实习质量的体会

[摘 要 ] 医学生在我院神经外科实习期间,首先向他们简要介绍神经外科的研究范畴、最基本的病理生理基础（颅高压和脑疝、脑水肿）以及神经外科常见病和多发病的基本诊治原则,然后采用PBL、CBL、医学模拟教学等多种方法指导学生实习,同时注意培养学生的读片能力和沟通能力,达到了强化“三基”知识,实现“实践-理论-实践”的良性循环,为培养德才兼备的合格医务人员打下坚实基础.

[关 键 词 ] 医学教学；临床实习；神经外科；医学生

[中图分类号] R651-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）19-0118-02

经过四年繁重和辛苦的医学基础知识和临床知识学习之后,按照教学计划,医学本科生在第五年要进入附属医院（或教学医院）进行临床实习.临床实习是培养临床医师的前期准备工作,是对临床专业医学生进行“三基”（基本理论、基本知识和基本技能）和临床工作能力的综合培养,其中临床工作能力的培养至关重要,临床工作能力主要是指学生分析问题和解决问题的能力[1].

我科是神经外科,按照我校医学生临床实习大纲的要求,学生要在我科实习2周时间,并要求掌握神经外科常见病和多发病的临床表现、诊断（包括影像学读片）和治疗原则,熟悉神经系统查体和一些基本操作（如拆线和换药等）.如果没有科学合理的实习安排,实习学生就不可能在2周实习时间内达到上述要求.我院神经外科是河南省重点专科,设两个病区,共有床位114张,每年接收各类实习学生500余人.现将我科多年来带教实习生的一些经验和体会简要总结如下.

1.科室集中授课,统一管理

每批实习生进入科室后,均由教学秘书（高年资主治医师）统一管理.首先安排教授或副教授为实习生集中授课,授课时间为4学时,授课内容主要包括神经外科的研究范畴、最基本的病理生理基础（颅高压和脑疝、脑水肿）以及神经外科常见病和多发病的基本诊治原则.

鉴于教学大纲的要求和目前医疗环境的特殊性,我科组织有多年带教学生经验的中、高级职称医师一起根据实习大纲要求制定授课课件,把科室多年积累的典型病例制成课件,包括简要病史、影像学资料（CT、MRI）、关键手术录像片段、病理诊断和预后等.通过这些图文并茂的课件的讲解,为实习学生在枯燥的书本知识和鲜活的临床病例之间架起了一道直观而便捷的桥梁,同时也在一定程度上克服了目前特殊医疗环境给临床教学所带来的困难和限制；另外,也可弥补在学生临床实习期间因无该类型病例所带来的缺憾.

加强对实习学生的管理,教学秘书负责全体实习学生的考勤工作,有事必须请检测,并把考勤工作纳入出科鉴定的内容之一,从制度确保实习时间；并使学生从实习开始就要养成良好的考勤习惯.实习结束后由带教老师认真书写鉴定评语,由科主任（或教研室主任）签字后方可加盖科室印章.

2 运用多种教学方法,强化“三基”训练,实现“实践-理论-实践”的良性循环

统一授课后,教学秘书就把实习学生分配给各个带教老师,由他们具体负责指导学生实习.在实际工作中,各带教老师会根据具体情况运用多种教学方法,如PBL、CBL或医学模拟教学等方法,指导学生实习,旨在强化学生的“三基”知识,逐步实现“实践-理论-实践”的良性循环.

2.1 PBL教学

PBL（problem-based learning）即“以问题为基础的学习”,是1969年由美国神经病学教授Barrow在加拿大麦克马斯特大学提出的一种课程模式,强调以学生的主动学习为主[2].1983年,Schmidt详细论证了PBL教学法的优点,倡议在医学教育中使用PBL作为传统教育的补充.PBL教学法的核心内容是“提出问题、收集资料、解答问题、总结知识”,是一种不断激发学生思考、探索、发现、分析和最终解决问题的教学方法[3].我们在指导学生实习时,融入PBL教学精髓,以临床问题为中心,广泛联系基础医学知识解决临床问题,培养学生临床思维能力.以脑积水患者为例,我们给学生设置如下问题：①脑积水的常见病因有哪些；②脑积水的发病机制；③脑脊液的生成、循环和吸收；④脑脊液的常规和生化检验包含哪些项目及其临床意义；⑤脑积水的分类；⑥脑积水的治疗方法有哪些；⑦脑室-腹腔分流术的主要手术并发症有哪些.先让学生围绕上述问题自己查找资料,然后组织他们讨论2～3个学时,最后由带教老师进行总结.通过这种教学方法,充分调动学生的积极性,实现师生互动,把基础知识和临床实际有机地结合起来,使学生们把所学的零散知识以疾病为主线串联起来,形成较为系统的知识；另外,还可以了解学生哪方面的知识较薄弱,以便进行有目的地补充和讲解,最终目的是增强学生自己动手查找资料、发现问题和解决问题的能力.

2.2 CBL教学

CBL（case-based learning）是“以病例为基础的学习”.即以典型病例为基础,在教师指导下组织学生对病例进行调查、思考、分析、讨论和交流等活动,培养和提高他们的分析问题和解决问题能力,加强他们对基础理论和基本知识的理解的一种特定的教学方法,是PBL和传统教学方法的有机结合.例如,我们找一个周围性面瘫和一个中枢性面瘫患者,先让学生观察二者的面瘫症状有何异同,进而引导他们思考为什么会产生这些症状上的异同（从解剖学角度思考）,再进一步引导他们思考二者的病因区别.又如,通过临床具体病例,使学生们了解肌力的分级及临床上如何判定肌力级别、昏迷的分类和临床判定方法、格拉斯哥昏迷评分法的具体内容和评分方法.通过CBL教学法,使学生们对抽象的书本知识有了具体的理解,从而加深对这些知识和理论的理解和掌握.

2.3 医学模拟教学

由于某些疾病的发病具有季节性和临床实习教学具有持续性和固定性,使医院教学病例的病种数和病例数相对不足,有时会影响到教学任务的正常实施.再者,由于患者维权意识明显增强及医患关系日趋紧张,部分患者不愿配合临床教学,医疗与教学的矛盾日益突出,使得愿意成为教学资源的患者显得越来越不够,这必然会影响学生的实习质量,也容易引发医疗纠纷.医学模拟教学采用高科技技术,模拟临床实际情况,以实践教学、情景教学和一体化教学为特征,其突出特点是有医疗环境而无医疗风险,而且具有时间可控、可重复、可记录、有助于少见病和罕见病的学习的优点[4].通过模拟教学,可使学生在接触到真实患者时比较镇定,避免发生手忙脚乱、不知所措的现象.有助于培养学生的临床整体思维能力和团队协作能力,有助于学生临床技能操作的规范化培训.应用医学模型,可以允许发生错误,反复多次练习,提高临床操作技能的熟练程度,规范操作流程.例如,腰椎穿刺术是我科常见基本操作之一,但是现在绝大多数患者不同意实习生来为他们进行腰穿,我们就通过模拟教学来使学生得到训练,从而熟练地掌握了该操作技术的要点,达到了教学目的.