小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床

[摘 要]目的：总结小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血临床经验.方法：回顾性分析2004年6月～2007年6月收治的采用小骨窗开颅血肿清除术治疗的51例高血压性脑出血患者临床资料.结果：采用小骨窗开颅血肿清除术的患者中,死亡8例,存活43例.结论：小骨窗开颅血肿清除术具有疗效确切、创伤小、直视下血肿清除彻底、便于止血等优点.

[关 键 词]高血压性脑出血；小骨窗开颅血肿清除术

[中图分类号]R743.34[文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2008）12（b）-166-02

我院2004年6月～2007年6月收治的高血压性脑出血患者51例,采用小骨窗开颅血肿清除术,取得了较满意的临床效果,现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组患者51例,男40例,女11例,年龄最小46岁,最大81岁,平均62.6岁.高血压及动脉硬化病史平均8年.

1.2临床表现

入院时意识状态清醒12例,嗜睡或朦胧15例,浅昏迷18例,昏迷4例,深昏迷2例.GCS计分≤5分11例,6～9分20例,10～12分16例,>12分4例.从发病至手术时间<7h11例,7～12h20例,>12h20例.

1.3影像学检查

本组患者入院后全部行CT检查,其中,血肿位于幕上43例,分别为内囊及壳核出血25例,颞叶出血6例,额叶出血4例,枕叶5例,顶叶3例；幕下出血8例,其中位于一侧小脑者7例,蚓部出血者1例.血肿量（以CT影像计算）<30ml7例,30～49ml26例,50～69ml15例,≥70ml3例.

1.4治疗方法

一经确诊后,对具有手术适应证的患者立即采取手术治疗.根据CT影像选择最靠近血肿处切开头皮,颅骨钻孔,周边扩大成2cm×2cm窗口,骨蜡止血后十字形剪开硬脑膜,选择无血管处双极电凝软脑膜,取脑穿针试抽吸确定出血灶.用细窄脑压板小心分离脑组织直达血肿腔,分离隧道直径<1.0cm.吸引器吸除凝血块,直视下双极电凝出血点.对已破入脑室的血肿.可在凝血块清除及有效止血后经原创腔置入内径3mm硅胶管,深入脑室1.5～2.0cm,外端另戳口引出,缝线固定妥当.血肿清理干净结束手术时,硬脑膜缝合2针,以防止头皮下渗血进入硬脑膜下.置入脑室引流管外接无菌引流袋,待血性脑脊液无明显外流后,复查CT,如脑室无积血则拔除之；如尚积存残留血液,则在无菌操作下,注入尿激酶1万U+生理盐水5ml,夹管2h后开放.之后视情况每日重复应用1～2次,直至血肿完全吸收或引流出,拔除时间一般不超过1周.为了减少血液在脑室积存,我们针对部分血肿破入脑室的患者采用多次腰穿置换脑脊液,每次腰穿时均需要夹闭脑室引流管,以防逆行感染.

2结果

本组51例患者中,死亡8例,死亡率为15.7%,其中,血肿破入脑室者3例,合并上消化道出血1例,肺部感染2例,多器官功能衰竭2例.术后生存的43例患者中,3d后复查CT,血肿完全消失27例,术后1周血肿消失13例,2周血肿消失3例.住院时间最短1周,最长8周,平均8.6d.出院时ADL分级Ⅰ级9例,Ⅱ级16例,Ⅲ级12例,Ⅳ级5例,Ⅴ级1例.

3讨论

高血压性脑出血在临床上较为多见,由于内科保守治疗病死率仍居高不下,病后30d内病死率达35%～52%[1],目前多数医生倾向采用外科治疗[2-6].目前常用的手术方法有两种：一为经皮颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术,另一种方法为皮骨瓣开颅血肿清除术.前者操作简便、局麻即可,特别适合年老、危重患者的急诊抢救.但存在一定的缺点和不足：①由于不能直视,易损伤脑表面血管,造成新的出血灶；②早期血肿呈胶冻状血凝块,液态的出血量仅占总量的20%,单纯抽吸不易解决占位效应；③对于血肿扩大的患者,穿刺无法止血；④穿刺抽吸过快,可造成再出血.而皮骨瓣开颅血肿清除术,虽然视野开阔,操作方便,止血彻底,但因多需全麻,手术创伤大,患者经济负担重,是其不足处.

我们选用小骨窗开颅血肿清除术[7,8],兼有二者之优点,即切口适中,损伤较少,视野较清楚,止血可靠,血肿清除满意.关于手术时机选择问题,从脑出血发生发展的自然演化来看,出血6～7h,血肿周围开始出现脑水肿,周围脑组织血液循环障碍,脑细胞开始变性坏死,而且随着时间延长而加重.这不仅由于血肿的占位压迫,中线移位,脑干损害,而且由于血肿破入脑室系统,脑脊液循环障碍,脑室内压骤然升高,可造成脑深部结构破坏,以至患者迅速死亡[9].因此对条件适合的患者,一旦诊断确立,应抓住时机,争分夺秒行早期或超早期（<7h）手术.一是止血（因为有近40%的脑出血是持续发生的）；二是清除血肿,减轻血肿对脑组织的持续压迫,中断出血后一系列继发性病变所致的恶性循环,以提高治愈率及术后生活质量.

在术中打开硬脑膜后可选一脑穿针进行试抽吸,可帮助指引血肿位置和深度.分开脑组织孔隙不需过大,直径1cm足够,在冷光源照明下小心将血凝块吸除,不可速度过快,以防因负压牵拉损伤毗邻脑组织,另外快速吸引也可造成新的出血.总之,我们选用小骨窗开颅血肿清除术,兼有二者之优点,即切口适中,损伤较小,视野较清楚,止血可靠,血肿清除满意.

[参考文献]

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(收稿日期：2008-06-17)