王敏主任医师治疗黄疸经验

关 键 词：黄疸；名医经验；王敏

中图分类号：R256.11　文献标识码：A

文章编号：1007-2349(2009)05-0002-02

王敏主任医师是云南省名中医,云南省第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医临床工作30多年,在中医药治疗危急重症方面积累了丰富的临床经验.笔者跟师学习,获益匪浅,兹就其应用中药茵陈蒿汤治疗黄疽经验总结如下.

1　病因病机

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现,其中以目睛黄染为本病特征.西医根据黄疸发生的机理将黄疸分为“溶血性黄疸”、“闭塞性黄疸”、“肝细胞性黄疸”3类,常见于病毒性肝炎、肝硬化、药物性肝损伤、胆石症、胆囊炎以及消化系统肿瘤等疾病,黄疸西医认为只是一个体征,而中医则认为是独立的一个病证.黄疸致病不外乎肝脾胃及胆囊,多以中焦湿热为主.

2　典型病例

李某,女,45岁,病案号：75407.因中上腹胀闷痛、纳差、乏力1月余,加重伴全身、双目、溲黄3天于2007年5月26日入院.症见：全身皮肤,双眼目睛黄染,色如橘皮,中上腹胀闷痛,肝脏剑突下6cm可触及,右肋下4.5cm可触及,质软,小便短黄,如浓茶水样,口干苦,厌油,大便干结难解,舌质红,苔白黄相兼,脉细弦.入院TBIL723umol/LIBIL73.9umol/L,乙肝两对半提示乙肝小三阳,HBV-DVA<103拷贝/mL.尿常规提示：BLD+,BIL+++.腹部CT,B超未发现明显异常改变.西医诊断：重症黄疸型肝炎.证属外感邪毒,酿湿生热,湿热熏蒸,损伤脾胃,胆汁不循常道,外溢肌肤而发病.治宜清热通下,健脾利湿、退黄.拟方：栀子18g,茵陈80g,大黄10g,藿香15g,佩兰15g,法夏15g,滑石15g,甘草10g,柴胡15g,赤芍15g,红花5g,茯苓15g,吴茱萸3g,波蔻10g,生姜3片.每日1剂,开水煎服.6月6日查房,患者经过10天的中药治疗,黄疸已经减退大半,发热退,恶心呕吐消失,肝脏明显回缩,黄疸指数由入院时的723umol/L,下降为347umol/L.患者临床表现为：全身皮肤瘙痒,上腹隐痛,大便稀溏、纳差.改方为：银花15g,连翘15g,茵陈80g,蝉蜕8g,苦参8g,生地20g,当归15g,知母10g,黑芝麻15g,通草10g,栀子15g,白鲜皮15g,刺蒺藜15g,柴胡15g,白芍15g,滑石15g,生甘草10g.6月9日查房：患者皮肤瘙痒全部消失,黄疸已经不明显,但下午有发热,体温38℃,伴头痛,胃脘隐痛,恶心欲呕,纳差,舌质淡,苔白,脉弦.处方：柴胡12g,黄芩15g,苏条参30g,法夏15g,生姜3片,大枣6g,甘草10g,沙参18g,玉竹15g,藿香12g,苍术15g,厚朴15g,陈皮15g,炒谷芽15g,炒鸡内金15g,白芍15g,茵陈15g.6月18日查房：以上方为基础方加减服用4剂之后,患者体温恢复正常,黄疸全部消失,食欲、大小便正常.6月19日生化指标如下：ALTl4U/L,ALPl07U/L,ASTl7U/L,LDH150U/L,GGT23U/L,TBIL10.6(6月13日70.9)umol/L,IBIL1.8umol/L.6月20日患者好转出院.

3　体会

《金匮要略》记载：“黄家所得,从湿得之.”指出湿邪是黄疸发病的主要原因,由于湿热内阻中焦,脾胃运化功能失常,影响肝胆的疏泄,以致胆汁不循常道,溢于肌肤,而发生黄疸.《金匮要略黄疸病脉证并治第十五》日：“寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹.痹非中风,四肢苦烦,脾色为黄,疲热以行.”将“脾”与“黄疸”明确地联系在一起.脾主运化而恶湿,湿邪外受及内伤,均可导致脾胃功能受损,湿热蕴结中焦,使其脾胃升降失其常度,脾气不升,则肝气郁结不能疏泄；胃气不降,则胆汁的输送排泄失常,湿邪郁遏,导致胆汁外溢,因而发黄.

老师治疗重症黄疸,继承了中医前辈关幼波的用药经验,把黄疸分为3个阶段治疗,初期,邪毒入侵,表现为湿热蕴结为主,宜用清热利湿解毒法,以张仲景茵陈蒿汤为基础方,重用茵陈、栀子、滑石等,其重点在于攻邪,以其邪去则正自安.中期,湿邪久恋,脾胃受损,血虚风胜,终成黄疸久居,兼皮肤瘙痒之证,宜用养血祛风,活血化瘀,健脾利湿法,药用当归、生地、白鲜皮、蝉蜕等养血祛风止痒；白芍、赤芍、柴胡、桃仁、红花等疏肝理气,活血化瘀；藿香、佩兰、茯苓、波蔻等健脾利湿；邪毒未尽,茵陈、滑石仍用之不变.末期,湿热毒邪已尽,脾虚胃气受损日显,治宜健脾养胃,益气扶正为法,宜以此原则长期服药,包括出院后仍需服药一段时间；此期间,若出现肝肾阴虚之象者,宜用一贯煎加味治疗,需审证求因,灵活用药,不必死守一方,而不顾病情之变化,此患者之治疗,中期仍用茵陈、栀子时间过长,致使后期脾胃受损现象明显,今后宜加以改进和提高.该例病人治疗始终紧扣清热利湿,通利小便为法,使得湿邪有去路.茵陈、栀子为主药,贯穿治疗三分之二过程,大剂量茵陈,栀子配合藿香、佩兰共奏芳香化湿退黄之功效,前期以清热毒利湿退黄为主,后期以培补肝脾,滋养胃阴为主,紧紧抓住病在足阳明胃经,足太阴脾经和足厥阴肝经,遣方用药据经典经方,适当加减变化而来.
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