放射损伤的临床疾病

【摘 要】放射治疗已经成为治疗恶性肿瘤的重要方法之一,随着其重要性的增加,放射治疗带来的副作用越来越不可忽视.所谓放疗副作用通常是指其在治疗计量下给患者造成的多种疾病,严重影响患者的生活质量,故越来越多的研究者对放射损伤的临床疾病发病机制、病理生理、临床表现和治疗进行研究.本文就近十年的研究作出总结,同时提出展望.

【关 键 词】放射损伤；骨髓抑制；放射性肺炎；细胞因子

【中图分类号】R816.1【文献标识码】A【文章编号】1004―7484（2013）09―0785―02

放射损伤是由放射线照射引起的机体组织损害.一般来说,放射线是由天然或人工能源产生的高能电磁波或高能粒子.大剂量射线瞬间照射或低剂量射线长时间照射都可能引起组织损伤.某些射线的有害影响仅持续很短时间,而有的可引起慢性疾病.受大剂量射线照射后几分钟或几天内就出现明显早期损害,而远期的影响在几周、几个月甚至几年内都不明显.射线照射可引起两类损伤：急性损伤（即刻效应）和慢性损伤（延迟反应）.急性辐射综合征能损伤很多器官,主要包括骨髓、胃肠道、肺、心血管和脑.全身照射后1―10Gy引起骨髓型（造血型）急性放射病；10―30cy为肠型（胃肠型）急性放射病30―50cy全身照射后引起心血管型（毒血症型）急性放射病50Gv以上为脑型（神经型）急性放射病.[1]慢性损伤主要是指放射的皮肤损伤.

急性放射病的基本改变为,组织细胞的变性坏死,出血和血管病变,继发感染.

临床表现主要分为四个期,初期阶段,检测愈期阶段,极期阶段和恢复期阶段.急性放射病的初期阶段是在受照射后数分钟至1或2日开始,可持续1至数日.主要表现为神经和胃肠功能改变,特别是植物神经功能紊乱的症状.初期的症状缓解或基本消失,但机体内部病理过程在继续发展.检测愈期的有无或长短是判断急性放射病严重程度的重要标志之一.极期是急性放射病病情严重,各种症状、体征和实验室检查变化明显,即临床表现最为严重的时期,是病人生存或死亡的关键时刻.受照射剂量越大,则极期开始越早.

1骨髓型急性放射病

损伤后的脊髓病理生理表现为增生抑制和虚空,在哈尔滨放射事故中,受伤患者在三个月内经检查均表现为骨髓增生抑制.[2]并出现全血细胞减少的相关症状,骨髓一度增生减低,既有染色体的稳定性畸变,又有非稳定性畸变.临床表现为出血和感染,恶心呕吐频繁,其次外周血淋巴细胞计数减低,白细胞数、血小板数降低.有研究表明急性辐射事故病人应用造血因子进行救治,能取得临床较好的效果.[3]

2胃肠型急性放射病

基本病变为小肠隐窝上皮细胞的变性和坏死,淋巴细胞凋亡,坏死和核碎片形成.[4]受照射后1―2d,小肠隐窝上皮发生变性坏死和崩解,接着绒毛上皮发生广泛坏死,黏膜枯萎,肠绒毛裸露,从而大量液体和血液从肠黏膜面渗出,形成水样便一血样便,其中可见坏死脱落的肠黏膜.病程分期不明显,一开始即严重腹痛,频繁呕吐、腹泻,病情危重,临床表现较为复杂,最终多发生水盐代谢的严重紊乱和细菌、真菌、毒素侵入血循环导致毒血症和败血症,以及多脏器功能衰竭.最后患者死于循环和肾衰,广泛性出血,脓毒血症和败血症,以及呼吸系统衰竭.也有研究表明放射治疗对牙齿和唾液腺也会造成损伤.[5,6]

3心血管型急性放射病

基本病生理为血管和心脏受到广泛性损伤.[7]临床表现为,昏迷、休克、丧失定向能力、共济失调、肌张力增强、肢体震颤、抽搐等症状.早期失能,进而完全丧失中枢控制,是脑型放射病发展的特点.心电图改变有如下下特点：（1）ST段显著平型压低；（2）T波普遍低平、双向或倒置伴ST段下移且凸面向上,倒置T波两肢不对称或肢体导联低电压,QRS波群形态基本正常.[8]现代放射治疗技术如3DRT,IMRT技术和呼吸门控等使心脏的照射体积减少,从而降低心脏放射损伤.[9]

4脑型急性放射病

脑型急性放射病的发病机理包括三方面[10],1血管系统的损伤：大脑受到照射后血管系统的变化为内庄细胞损伤、血脑屏障（BI3B）破坏和血管性水肿等,它们与晚期损伤的发生有密切的关系,甚至有启动作用.2神经胶质细胞的损伤：已有不步研究发现,少实胶质细胞的损伤是发生脱髓鞘性改变和自质萎缩的重要原固,少突腔质细胞是脑损伤的重要靶细胞.3细胞因子和小胶质细胞的反应.Ferrer报道了新生大鼠受到2Gy照射后6至48小时内.凋亡细胞,血管旁巨璇细胞和小胶质细胞均有明显的、一过性的增加,但4天内恢复至对照组水平.[11]放射性脑损伤的病理表现包括脑血管的改变和脑实质的改[12]

脑血管的主要改变是血管坏死变化,内弹力板部分破坏、内膜纤维化、出现类纤维蛋自物质、内皮细胞消失、血管内腔出现血栓及闭塞.脑实质的改变主要是软化坏死萎缩,毛细血管扩张,脑的主干动脉及分支动脉类纤维蛋白坏死脑实质内的变化为限局性脑实质变化附近必然出现血管坏死.其临床表现分为三期,急性反应期,病理基础为脑水肿,放疗中及放疗后1个月内出现临床有颅内压增高表现,头痛、呕吐、意识障碍、痉挛等.早期延迟反应,放疗后3一6个月内出现暂时可逆性的白质脑病.有颅内压亢进症状、精神症状、麻痹、失语等.晚期延迟反应,血管纤维素性坏死和脑实质缺血性坏死为主的凝固坏死,白质脱髓鞘改变,放疗后6个月至2年内出现出现精神症状痴呆、定向力障碍、注意力降低、无动症、颅压升高、帕金森症状及植物人状态.

5肺的急性放射型病

在急性放射型病中研究比较多的处理上述四种外,还有就是肺的急性放射性病.肺的放射性损伤主要表现为放射性肺炎和肺的放射性纤维化[13],其病理生理为,肺间质的充血水肿,肺泡内渗出增加.结果造成气体交换障碍.随后是炎性细胞浸润,肺泡上皮细胞脱落.间质水肿变为胶原纤维.目前认为放射性肺炎的发生与肺泡的Ⅱ型细胞的损伤和血管内皮细胞的损伤关系密切.肺泡的Ⅱ型细胞合成的表明活性物质减少,结果导致肺泡张力的变化,肺的顺应性降低,肺泡塌陷和不张.而内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变,血管通透性增加.临床可表现为低热,非特异性呼吸道症状,如咳嗽,胸闷等.重者可出现呼吸困难,胸痛,持续性干咳,可以有少量白痰或痰中带血.胸部体征一般不明显,但有时可以发现相应部位的叩诊浊音.临床症状严重者,出现急性呼吸窘迫,高热.常可以导致患者死亡.急性期过后,肺炎症状会持续几个月.临床症状减轻,但组织学改变将继续发展,逐渐进入纤维化期.肺功能检查表现为一下几个方面,一是肺活量和肺容量的降低,小气道阻力增加,肺的顺应性降低；二是弥散功能障碍,气血屏障增加.严重情况下表现为血氧和血二氧化碳水平的改变.其治疗包括吸氧,糖皮质激素和抗生素治疗.原则为对仅有影像学表现而无临床症状者,不予特殊治疗；对有明确临床症状者予止咳、化痰及抗炎等对症处理；早期应用糖皮质激素可提高疗效.[14]6放射性皮肤损伤

放射性的慢性损伤主要是指放射的皮肤损伤.患者主要为放射性事故患者和医疗工作者.其发病机制为,射线对生物体产生的直接效应和通过电离水解而产生的间接效应,使细胞受损和死亡.一般认为放射损伤的靶点是DNA,细胞受放射损伤后的反应包括DNA修复机制的激活、细胞周期的阻滞和死亡事件的发生,放射线导致细胞死亡的一个主要途径是激活细胞的凋亡机制.[15]皮肤放射性损伤的机理,主要是上皮的生发层细胞和皮下血管的变化.首先见到在照射部位毛细血管反射性扩张,局部形成充血性反应,出现红斑,并在皮肤溃疡形成之前,就可发生血管损伤和微循环障碍.而引起伤口愈合不良的原因是进行性的微血管阻塞.放射性皮肤损伤初期,组织细胞变性坏死,广泛纤维化.表现在内皮细胞增生肿胀,管壁增厚,管腔变窄、闭塞,甚至内皮细胞变性,胞浆中大量空泡形成,细胞间隙增宽,基底膜局部断裂.[16]放射性皮肤损伤,又可分为急性放射性皮肤损伤和慢性放射性皮肤损伤.急性放射性皮肤损伤,一般分为4期,即初期反应期、潜伏期、基本反应期及恢复期.初期反应期：患者的皮肤、粘膜没有发现明显的皮肤粗糙、毛囊丘疹、红斑等改变.潜伏期：Ⅱ度皮肤损伤10～65天,平均28天.Ⅲ度皮肤损伤8～34天,平均21天.基本反应期：最初皮肤有胀感、搔痒,后皮肤粗糙,或出现散在粟粒大小毛囊丘疹.继而,皮肤丘疹逐渐变红,疹间皮肤正常,随后疹间皮肤亦变红,压之退色,手抓后呈抓痕样改变.或初期为斑点,斑片状红斑,逐渐扩大、融合色泽加深呈暗紫色,压之不退色.红斑后7～16天出现性质不同的水泡,破溃后局部表浅糜烂或形成溃疡.恢复期：进入恢复期以后,Ⅱ度皮肤损伤开始脱屑,色素沉着,无明显自觉症状.浅Ⅲ度疮面脱痂后,色素沉着,无疤痕形成.深Ⅲ度愈合后色素脱失形成花斑状,可能是色素代谢失调所致.严重的皮肤损伤急性期过后可变成慢性放射性皮炎.放射性皮肤损伤进一步可发展为皮肤癌和残疾.[17,18]慢性放射性皮肤损伤有较长的潜伏期,病情有明显的潜在性、进行性、反复性和持续性等特点.表现为皮肤干燥、失去弹性、色素沉着或减退、角质增生、疣状突起,呈皮革样发硬、或蒜皮样皲裂,或表皮变薄、浅表毛细血管扩张,脱屑,皮肤搔痒,易受损溃破.

7放射性损伤疾病的治疗和展望

放射性损伤疾病的治疗原则为,减少放射性物质的吸收,加速其排出以及各系统的对症治疗.通过增加防护措施以减少胃肠道,呼吸道和皮肤黏膜的吸收.通过加速代谢和络合剂的使用加速放射性物质的排出.如若一旦出现相应的症状则对症治疗是最重要的手段.除此之外,高压氧治疗,[19]微量元素硒Se和维生素E混合制成外用软膏,涂抹照射区皮肤[20],以及用细胞因子用于骨髓抑制的治疗也能取得较好的疗效.[21]在未来的研制中,我们应该着重解决两方面的问题,一是放射性损伤造成疾病尤其是致死性疾病对肿瘤放射性治疗剂量的限制；二是放射性治疗的低“靶细胞”性.以预防为主,从而在根本上解决放射性损伤疾病的问题.

[4]肠放射损伤的研究进展付凯飞彭瑞云2004

[5]涎腺放射损伤的发病机制与治疗术霍文艳颜兴韩培彦2009

[6]牙放射性损伤的临床研究李清李而周1997

[7]放射性粒子sI对免大血管放射性损伤的实验研究与长元李挺朽伟萍姚照2006

[8]心脏放射损伤的心电图改变特点黄志松杨燕琼2001

[9]乳腺癌放射治疗的心脏损伤研究进展章倩2006

[10]放射性脑损伤实验研究之近况田野1993

[11]ChiangCcBrideWH.WitherHR.Radiation―inducedastrocyticandmicroglSa]respo～esinmousebrain.Radio-therObooI,1993

[12]放射性脑损伤申文江1994

[13]肺的放射性损伤王绿化2007

[14]胸部肿瘤放射治疗引发放射性肺炎的观察和护理肖婷2010

[15]放射损伤对内皮细胞增殖与凋亡的影响张晓启刘爽王振国刘旭盛2006

[16]放射性皮肤损伤的发生机理与防治研究概况佟如新王普民王淑青1998

[17]84例职业性慢性放射皮肤损伤临床分析游永淮邓绍瑞1993

[18]一例192Ir极不均匀外照射局部极重度放射损伤的临床观察杨志祥杨文峰孙向黎段翠密胡莎莎郑晓玲1997

[19]高压氧治疗放射性损伤的疗效分析李东娟,潘贺葵,周润嫦,陈幼娥2004

[20]头颈部肿瘤皮肤放射损伤的药物防护张莉萍谢凯孙冰2001

[21]应用细胞园子治疗放射损伤的研究现状刘玉龙1999