老年急性肾损伤的临床治疗策略

急性肾损伤(I)是由多种病因引起,主要表现为肾功能在数天或数周内迅速恶化、体内代谢产物潴留、肾小球滤过率下降,以及由此引起的水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床综合征.正常情况下,随着年龄的增加,肾脏的结构与功能均将发生明显的退行性改变,主要包括肾脏质量明显减轻、肾脏血流量下降、尿液浓缩稀释能力降低、肾脏血管发生硬化、自身血管调节能力明显减低、血管活性物质分泌减少,肾脏的储备能力明显下降.因此,老年人对各种肾损伤因素的敏感性增高,极易发生I,而且年龄越大,发生I的几率越高.

老年I的主要病因

肾前性因素 如各种原因导致的出血、胃肠道液体丢失、皮肤液体丢失、使用利尿剂、低蛋白血症、降压药物过量使用、肝肾综合征、严重感染引起的败血症休克及各种原因引起的心源性休克,非甾体抗炎药(NSAID)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等药物介导的血液动力学改变等.18%～47%的院内获得性I与手术有关,＞90%的手术相关I为肾前性因素所致,而且手术患者的年龄越大,发生I的几率越高.

肾实质性因素 包括急进性肾炎、缺血或肾毒性药物介导的急性肾小管坏死、药物介导的急性间质性肾炎、血栓或胆固醇结晶等引起的肾小血管栓塞等.其中,药物引起的肾损伤占院内获得性I的8%～60%,引起I的常见药物主要有造影剂、抗生素、NSAID、抗病物以及抗肿瘤药物等.急性胆固醇结晶栓塞在＞65岁老年患者中的发生率为1%～5%.静脉注射甘露醇、右旋糖酐、淀粉代血浆以及丙种球蛋白等高渗液体也有可能引起渗透性肾病,导致I.抗肿瘤药(如顺铂、丝裂霉素C或博来霉素等)引起的肾损害常与药物剂量过大或溶瘤综合征有关.近年来,误用肾毒性中草药、滥用和过量服用中草药导致肾损害的事件越来越多,也应当引起临床医生的足够重视.

肾后性因素 尿路梗阻引起的肾后性I同样是老年人群易患社区获得性I的重要原因,＞70%的老年尿路梗阻患者均为非恶性因素所致,如前列腺肥大、神经源性膀胱引起的尿潴留、尿路结石、梗阻性肾盂肾炎和尿道狭窄等；而恶性因素主要是指前列腺癌、膀胱癌、盆腔及腹膜后肿瘤等.

专家提醒

虽然心输出量和有效血容量下降引起低血压、低灌注导致的肾脏灌注不足是诱发I的最常见和重要机制,但并非是导致肾缺血改变的惟一因素.不少重症患者,尤其是老年患者在存在明显水潴留和中心静脉压(CVP)较高的情况下仍可出现肾脏缺血,这是因为肾脏灌注压并不仅仅取决于动脉压,还取决于跨肾灌注压(TPP),TPP实际等于平均动脉压与CVP的差值.因此,当患者出现肺动脉高压、右心室功能不全、三尖瓣反流等情况时,肾静脉的压力可以明显增高,从而导致TPP显著降低.此外,因静脉输液过多、机械通气使用较高呼气末正压(PEEP),或因腹水等原因导致腹腔内压力增加等临床情况,也可通过升高CVP进而导致TPP降低.

老年I的临床诊断

目前I的诊断多采用肾功能损害RIFLE分期标准,但是近年来的许多循证医学证据表明,单纯采用血肌酐(Scr)指标并不能正确评估临床患者,尤其是老年患者的肾脏功能状况.研究已证实,血浆中胱蛋白酶抑制剂C(Cystatin C)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL),以及尿液NGAL、白介素－18(I L－18)和肾脏损伤分子－1(KIM－1)等均可能是诊断I的较理想生物标志物(表1,见12版),尤其是在I后的2～4小时即可以检测到NGAL异常.在I的损伤期和衰竭期内,血清Cystatin C水平的增高可较血Scr水平变化早1～2天,目前已较广泛地应用于临床.

老年I的治疗策略

目前认为,老年I的治疗总原则包括：①积极查找和祛除I的病因；②维持尿量和血容量正常；③维持机体的电解质、酸碱平衡和对溶质内稳态的调节；④避免发生高血压、心力衰竭和严重感染等并发症.

查找与祛除病因 老年患者I的病因通常并不是单一的,首先应该积极寻找并纠正肾前性和肾后性因素；而且老年患者的临床用药种类繁多,因此尤其对于院内获得性I患者,需要仔细询问患者的药物治疗情况,及时停用可能的肾毒性药物.

对于没有明确的容量缺失或应用肾毒性药物的老年患者,临床医生必须注意其是否存在提示心输出量降低和(或)静脉压显著增高的症状及体征,包括绝对或相对的低血压状态、肢体末梢厥冷、微循环不良、意识不清、持续少尿、颈静脉扩张和血乳酸水平升高等.对于绝对低血压患者,如收缩压＜100 mm Hg,在确定没有明显血容量不足的情况下,临床医生应尽快使用升压药物,临床常选择使用多巴酚丁胺、米力农或左西孟旦改善心输出量下降的状况.由于多巴胺剂量常可能引发肾内血管收缩,影响预后,目前不推荐采用多巴胺提升血压.而多数循证医学证据均提示,使用小剂量去甲肾上腺素可以在任何情况下迅速提升血压,且不良反应较少.当然,对于心血管系统不稳定的危重患者,最重要的是早期诊断、快速反应,积极进行复苏,尽快纠正低血压,这也是防止I的关键性措施.

对于老年患者,还要特别注意所谓的“相对低血压”状态,是指具有长期高血压病史且未进行良好控制的高血压患者.因为在短期内使用较强效的降血压药物使其偏高的血压被控制到“正常”水平,进而导致了肾灌注不良,造成急性肾损伤(即所谓“血压正常的急性肾损伤”).对于这类患者,临床医生应注意不能一味或盲目地追求“血压达标”.

保证正常的尿量和血容量少尿或无尿通常会给老年患者的心、肺功能维持和临床用药带来极大的困难,因此增加或恢复少尿型老年急性肾功能衰竭(ARF)患者的尿量是临床治疗的重中之重.首先,临床医生需要仔细监测患者每天的出入量,体重变化和心、肺功能情况；其次,要保证患者的血容量正常和平均动脉压稳定,如老年危重患者的平均动脉压需＞80 mm Hg,才可能确保肾脏的有效灌注；最后,可以依据病情适当采用药物进行利尿.对存在液体潴留或肺水肿的I患者,应首选襻利尿剂治疗,并根据患者的液体潴留程度和肾功能状况,个体化选择剂量；在使用利尿剂期间,还应该注意观察患者对利尿剂治疗的敏感性,因为I患者的肾脏多数情况下对利尿剂的反应很差.循证医学证据显示,采用持续静滴利尿剂(如呋塞米10～40 mg/小时,总量应≤500 mg/日) 较单次大剂量使用利尿剂可能产生更大的利尿效应,且不良反应更少.

I患者的水钠潴留不但是损伤的肾脏不能充分排泄水分和钠所造成,入液量过多可能也是一个非常重要的原因,因此,限制患者的液体入量对老年重症患者的病情改善具有重要意义.近期针对1 000例危重患者的临床研究表明,限制液体入量(72小时后液体正平衡量为400 ml)和大量输液(72小时后液体正平衡量为5 100 ml)的两组患者,虽然在主要终点及入住重症监护病房60天的病死率方面没有差别,但是限制液体组在肺功能改善、呼吸机脱机、减少重症监护病房住院天数、其他脏器功能损伤以及减少肾脏替代治疗等方面表现更为出色.因此,在I的少尿期,应遵循“量出为入”的原则控制液体入量,一般液体入量应控制在1 000 ml/日.事实上,在治疗I患者时,液体疗法必须注意适应证,对于容量缺乏的患者,中心静脉压(CVP)在8～10 cm H2O时,一般可以补足患者的血容量,纠正低血容量状况；当CVP≥12 cm H2O时,应该减慢补液速度或停止补液；在充分补液的基础上仍有少尿者,可给予利尿治疗,防止心脏负荷过重引发急性心力衰竭.

如果患者出现利尿剂抵抗或无效的情况,医生应及早选择血液净化治疗.但是,不恰当的血液净化方案有可能诱发患者的失衡综合征,使水向肺间质或肺泡移动,在血液净化治疗后再次加重急性心力衰竭,甚至导致死亡.血液滤过属于等渗性滤过清除模式,治疗过程中可出现溶质浓度的逐渐降低而血浆渗透压维持不变,清除大量水分后,血浆蛋白浓度相对升高,因而有利于组织间液进入血管内,从而减轻水肿.同时,血液滤过清除的水分主要来自细胞内液和细胞间液,有利于保证患者在治疗过程中维持心血管系统的稳定,因此血液滤过对利尿剂治疗无效、心血管不稳定的老年患者尤为适宜.

维持电解质及酸碱平衡 老年ARF患者常可出现严重的电解质紊乱和酸碱失衡,以高钾血症和严重的代谢性酸中毒最为常见,因此,适时降低血钾水平和给予碱性液体对ARF患者的临床预后改善极为重要.在临床上,经口或经直肠给予离子交换树脂可以降低血钾水平,但由于起效时间需要4～6小时,如果患者的肾功能不能很快恢复,临床医生应考虑尽早行血液净化治疗.

防治并发症 研究显示,老年ARF患者的高死亡率与败血症密切相关,而感染是老年ARF患者死亡的独立危险因素,老年患者最常见的是肺部感染,胆道、肠道以及泌尿系统感染.因此,对于I患者,在密切观察肾脏功能改变的同时,积极发现和治疗各种感染,根据肾功能水平合理应用各种抗感染药物,也是老年ARF患者治疗的重要措施.

在临床工作中还发现,老年人出现危重疾病时,常伴发明显的贫血和促红细胞生成素(EPO)缺乏,此时补充EPO不仅可以明显缓解临床症状,还有利于改善患者的临床预后.最近的动物研究发现,EPO在ARF治疗中可能具有重要作用,EPO具有明显的器官保护作用,其可以通过介导多种细胞的抗凋亡、抗炎、抗氧化、诱导肾脏的缺血耐受、促进肾小管上皮细胞再生等作用改善ARF的病情.

专家提醒

当对症治疗无效,I患者继续发展出现少尿、无尿＞24小时,无论其是否存在明显的临床尿毒症症状,只要具备下列条件之一者即可考虑实施血液净化治疗：①血尿素氮＞28.56 mmol/L,或上升幅度9.0 mmol/L/日；②Scr＞530.4 μmol/L；③血清钾＞6.0 mmol/L,或心电图出现高钾血症的表现；④代谢性酸中毒,HCO3－≤10 mmol/L；⑤存在液体潴留或早期充血性心衰表现.目前认为,在没有临床禁忌证或在患者身体状况允许的情况下,为获得更为理想的临床治疗及预后效果,老年ARF患者的血液净化治疗指征可以酌情放宽.

老年I的预防

近年,部分临床医生采用小剂量多巴胺加襻利尿剂持续静滴的方法防治I,但是最近的荟萃分析显示,小剂量多巴胺对I患者的肾脏保护、生存率等几乎无有益的作用.此外,最近的研究还发现,小剂量多巴胺对已存在肾功能损害的患者可以明显升高肾内血管阻力,尤其以老年人更为明显,因此,目前不主张将小剂量多巴胺联合襻利尿剂作为防治I的主要方法.

＞50%的I发生在住院患者、目前尚缺乏I的特效治疗药物、ARF患者多预后不良等临床事实,无不提示早期防治I的重要性和必要性.目前认为,I的临床预防在很大程度上主要取决于临床医生能否提升防治意识,做到早期发现并积极处理肾损伤的相关危险因素,尽可能避免使用潜在的肾毒性药物等,其中积极发现患者的潜在危险因素十分关键.例如,要想积极预防造影剂肾损伤,首先临床医生必须严格掌握和把握检查适应证；其次,需要提高警惕性,检查前评价患者可能存在的危险因素,并在检查前后积极水化,保护肾脏功能.

此外,老年I可以发生于医院的各个科室,曾有研究发现,ARF患者的病死率、透析需要率与未能及时请肾脏专科医生会诊的患者比率呈正比,造成未及时请肾脏专科医生会诊的主要原因包括患者尿量不减少、医生未及时检查患者的Scr动态变化、对I的定义或标准含糊等.由于老年I患者主要脏器损伤的病理生理学机制和临床处理十分复杂,专科诊断和治疗的条件要求较高,因此肾脏专科医生的积极介入对减少老年患者I的并发症、降低死亡率尤为重要.