全科医生规范化培养对神经内科培养基本要求(四)

高血压脑病

高血压脑病是血压急骤升高导致的一过性急性脑功能障碍综合征.成人舒张压>140mmHg,儿童、孕妇、产妇血压>180/120mmHg可发病.以血压升高和全脑或局灶性神经功能损害为主要症状.早期及时降血压处理后,各种症状或体征可在数分钟或数天内部分或完全恢复,如得不到及时治疗,可致死亡.

临床表现起病急骤,病情进展迅速,发病历经12～48小时,短则数分钟.颅内高压征象和抽搐发作是本病的主要表现.患者常见头痛、呕吐、黑朦、烦躁、反应迟钝、意识模糊、嗜睡、失语、偏瘫或感觉障碍等,可因昏迷和呼吸循环衰竭死亡；眼底检查可见Ⅳ级高血压眼底改变、视水肿、视网膜出血.及时降压治疗,症状可在数分钟至数日完全消失,不遗留后遗症.

CT可见脑水肿的弥漫性脑白质密度降低,脑室变小,MRI显示脑水肿敏感,呈T1低信号,T2高信号,顶枕叶水肿对高血压脑病具有特征性,偶见小灶性缺血或出血灶.脑电图常见双侧同步的慢波活动.

治疗高血压脑病患者应卧床,保持呼吸道通畅,监护观察.应在数分钟至1小时使舒张压迅速降至110mmHg（高血压患者）或<80mmHg（血压正常者）,恢复脑血管自动调节机制.但降压不要过快、过低,以免诱发心肌梗死或脑梗死.常用药物有硝普钠50mg加入5%葡萄糖溶液500ml静滴,滴速1ml/分,每2-3分钟测1次血压,及时调整滴速及用量使血压维持在适宜水平.因硝普钠性质不稳定,要新鲜配制,在12小时内使用,且应避光.油25mg加入5%葡萄糖500m1静滴,根据血压调节滴速,适用于合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者.血压降低后,改用口服降血压药物维持,可选用血管紧张素转换酶抑制剂、长效钙拮抗剂或B受体阻滞剂等.利血平和多巴由于有明显的镇静作用,从而影响意识观察,故不宜用于高血压脑病急性期的降压治疗.

降颅压及减轻脑水肿,可用20%甘露醇250ml快速静滴,6～8小时1次,心肾功能不全者慎用；静脉注射呋塞米40-80mg也有明显的脱水、降颅压效果,且减少血容量、降低血压.可单独使用或与甘露醇交替使用.

对于频繁抽搐或呈癫痫持续状态者,可用地西泮10-20mg缓慢静脉注射,注射时严密观察有无呼吸抑制,抽搐控制后用地西泮40～60mg加入5%葡萄糖溶液中维持静滴；也可选用鲁米那0.1g肌内注射,每4-6小时1次；或10%水合氯醛15ml灌肠,抽搐停止后,应鼻饲或口服苯妥英钠0.1g或丙戊酸钠0.2g,3次/日,以控制抽搐复发.

预防早期发现高血压并积极治疗是预防高血压脑病的关键.对各种原因引起的继发性高血压应积极治疗病因,同时有效地控制血压.原发性高血压患者平时须注意劳逸结合,生活规律,避免过度劳累和紧张,戒烟,限酒,限盐,有药物治疗适应证者必须长期规律服用抗高血压药物,绝不能突然停药.

帕金森病

帕金森病（PD）,又称震颤麻痹,临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等.帕金森病的发病绝非单一因素导致,可能是遗传易感性、环境因素和衰老几种因素共同作用的结果.

诊断中老年发病,缓慢进行性病程；四项主症（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中必备运动迟缓这一项,其余三项至少具备一项；左旋多巴治疗有效；患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等.

治疗原则以药物治疗为主的综合治疗,改善症状,延缓病程,提高生活质量.

药物治疗目前,在帕金森病的各种治疗方法中仍以药物治疗最为有效.需要注意：①掌握好用药时机,即疾病早期无需治疗,应鼓励患者进行适度的活动,如体育锻炼.若疾病影响到患者的日常生活和工作能力时可进行药物治疗；②坚持“细水长流,不求全效”的用药原则；③坚持“low”和“slow”的原则,即尽可能地维持低剂量,增加剂量应缓慢,以最小剂量达到相对满意效果；④强调治疗个体化.

药物选用原则

●<65岁且不伴智能减退的患者,可选择：①非麦角类多巴胺受体（DR）激动剂；②单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制剂或加用维生素E；③金刚烷胺,若震颤明显,其他抗帕金森病药物效果不佳时可选用抗胆碱能药；④复方左旋多巴+儿茶酚一氧位一转移酶（cOMT）抑制剂；⑤复方左旋多巴,一般在①②③方案治疗效果不佳时使用.

●≥65岁或伴智能减退的患者：首选复方左旋多巴,必要时可加用DR受体激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂.

药物应用方法

抗胆碱能药：对震颤和肌强直有效,对运动迟缓疗效较差.常用药物：①苯海索1～2mg,3次/日,口服；②丙环定2.5mg,3次/日,口服.青光眼和前列腺肥大者禁用.长期使用抗胆碱能药物可影响记忆功能,老年患者尤应注意.

金刚烷胺：可促进神经末梢释放多巴胺和减少多巴胺的再摄取,能改善帕金森病的震颤、肌强直和运动迟缓等症状.适用于轻症患者.常用剂量为100mg,2次/日,末次应在16：00服用.癫痫患者慎用,哺乳期妇女禁用.

复方左旋多巴：可补充黑质纹状体内多巴胺的不足,对震颤、肌强直、运动迟缓均有效,是帕金森病最重要的治疗药物.初始剂量62.5-125mg,2～3次/日,根据病情渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应的适宜剂量维持治疗,餐前1小时或餐后1.5小时服药.我国常用药物为美多芭和息宁.青光眼和精神分裂患者禁用.最严重而棘手的不良反应是长期（3-5年）用药所产生的运动并发症（症状波动和异动症）和精神障碍.

DR激动剂：可直接刺激突触后膜D1、D2受体,体内半衰期长,多巴胺能神经元可能有保护作用.目前推荐非麦角类DR激动剂为年轻患者或病程初期的首选药物.常用药物：①吡贝地尔控释片50mg,1次/日；不能耐受不良反应者可25mg,2次/日；第2周增至50mg,2次/日；有效剂量是150mg/日,分3次口服,最大剂量不超过250mg/日.②普拉克索初始剂量0.125mg,3次/日,以后每日增加0.125mg,一般单用有效剂量0.50-0.75mg,3次/日,最大不超过4.5mg/日.MAO-B抑制剂：与复方左旋多巴合用有协同作用,同时对多巴胺能神经元有保护作用.常用药物：①司来吉兰,2.5～5.0mg,2次/日,早晨、中午服用,晚上使用可引起失眠,或与维生素E2000IU合用；②雷沙吉兰1mg,1次/日,早晨服用,胃溃疡患者慎用,禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用.

COMT抑制剂：通过抑制左旋多巴在外周代谢、维持左旋多巴血浆浓度稳定、加速通过血脑屏障以增加脑内多巴胺含量.与复方左旋多巴合用可增强后者疗效,减少症状波动反应.常用药物：①恩托卡朋,100-200mg,3-4次/日,与复方左旋多巴同服有优化作用并可减少后者剂量,单用无效；②托卡朋100mg/次,3次/日,第一剂与多巴胺同服,此后间隔6小时服用,可以单用,每日最大剂量为600mg,可能导致肝损害,故在用药3个月内严密监测肝功能.

手术治疗早期药物治疗显效而长期治疗效果明显减退、同时出现异动症者可考虑手术治疗.、手术仅能改善症状,而不能根治疾病,术后仍需应用药物治疗,但可减少剂量.

康复治疗包括语音及语调锻炼,面部肌肉的锻炼,手部、四肢及躯干的锻炼,步态平衡的锻炼及姿势恢复锻炼等.

脑膜炎

脑膜炎是一种综合征,可由病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫等生物病原体的直接侵入引起,或由这些生物病原体致的免疫反应,或化学、药物注入以及不明原因所引起的脑膜炎性反应、恶性肿瘤、结节病等均可以引起脑膜炎性病变.

诊断

病毒性脑膜炎多急性起病,为良性、自限性病程；病毒性脑膜炎常有病毒感染症状,以脑膜刺激症状为主的临床表现,无颅神经受累和脑积水等表现；脑脊液淋巴细胞轻度增高,蛋白含量轻度增高,糖和氯化物含量正常.

化脓性脑膜炎多呈暴发性或急性起病,全身感染中毒症状重,颅内压增高症状和脑膜刺激征明显,可有脑实质受累表现如意识障碍、精神症状.化脓性脑膜炎腰椎穿刺压力多明显增高,脑脊液中白细胞明显增高,多>1000×106/L,以中性粒细胞为主,蛋白含量高,糖含量很低.

结核性脑膜炎为慢性脑膜炎,亚急性起病,慢性病程,病程常延续数月,可有低热、盗汗等结核中毒症状,脑膜刺激症状和颅内压明显增高,可伴有颅神经损害（以外展、动眼、面神经最易受累）,发病4～8周后常出现交通性脑积水和脑实质损害症状.腰椎穿刺常提示脑脊液白细胞轻到中度增多,常为（100-500）×106/L,淋巴细胞增多为主,蛋白增高明显,通常为1-2g/L,糖及氯化物下降,特别是氯化物下降明显.

隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病,患者常有慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史,脑神经尤其是视神经受累常见,脑脊液白细胞通常<500×106/L,以淋巴细胞为主,墨汁染色可见新型隐球菌,乳胶凝集实验可检测出隐球菌抗原.

治疗

病毒性脑膜炎一种自限性疾病,主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症,抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状,应酌情予以阿昔洛韦等抗病物.

化脓性脑膜炎首先是针对病原菌选取足量、敏感的抗生素,并防治感染性休克,维持血压,防止脑疝.应及早使用抗生素,通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素,可首选第三代头孢类药物头孢曲松或头孢噻肟.确定病原菌后应根据病原菌选择敏感的抗生素.此外,激素可以抑制炎性细胞因子的释放,稳定血脑屏障,减少脑膜粘连等并发症,一般使用地塞米松10-20mg/日,静滴,连用3-5天.

结核性脑膜炎应是综合性的,包括药物治疗、全身支持治疗、并发症的防治、耐药与耐多药结核杆菌感染的治疗以及对症治疗等,抗结核治疗是整体治疗的中心环节.抗结核治疗的原则是早期、联合、足量和长期用药,>3种的联合用药可增强疗效并防止和延缓细菌产生耐药性,足量用药则能够使血液和病灶中有较高的药物浓度,坚持长期、规律性用药可保证和巩固抗结核治疗效果.当颅内压明显升高,结核性脑膜炎合并脑积水、血管炎、蛛网膜炎,脑脊液中蛋白浓度极高,有可能形成凝块造成椎管堵塞时,可在抗结核的基础上使用激素.

隐球菌脑膜炎包括抗真菌治疗和对症及支持治疗两部分.抗真菌治疗强调合并用药和多途径给药,通常当临床症状消失和脑脊液检查正常后,还需连续3次检测脑脊液无隐球菌后方可考虑停药.目前,治疗真菌的特效药物主要是霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑.目前有学者推荐,新型隐球菌脑膜炎的治疗方法：霉素B（0.7-1）mg/（kg·日）与5-氟胞嘧啶100mg/（kg·日）联合治疗2周,然后氟康唑400mg/日巩固治疗8周,再减为200mg,1次/日服用维持治疗.