全科医生规范化培养标准对急诊科培养基本要求(二)

培训目的通过急诊科培训,在上级医师指导下诊治急诊患者,学习常见急症的诊断方法与抢救治疗,掌握病史采集、体格检查等临床技能及心电图检查等必要的诊疗技术；掌握心肺复苏术、电除颤术、洗胃、包扎、患者搬运等急救技能；培养正确的临床思维；掌握社区常见急症的诊断与处理；适时准确地转诊患者.

心脏骤停

心脏骤停的快速判定当患者突发心脏病症状,导致心搏呼吸停止,此时如果及时进行心肺脑复苏成功,可以判定为心脏骤停.心脏骤停在某种程度上可分为3类,即心室颤动、无脉电活动和心室停搏,这三者出现之一,就可以称为心脏骤停.

初级心肺复苏（BLS）又称现场心肺复苏术,主要由第一目击者完成,实施初级生命维护.A-Airway-呼吸道,B-Breathing-呼吸,C-Circulation-循环,D-Difibrillation-自动除颤.

电除颤的使用

除颤电极板位置：①前尖位：胸骨右缘锁骨下方,的左侧电极板的中心在腋中线上.②前后位：右前壁锁骨下,背部左肩胛下.③尖后位：心尖部背后右肩胛角.

除颤波形和能量水平：①单相波形电除颤：360J.②双相波形电除颤：150—200J.除颤效果的评价：电击后5秒钟心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功.

除颤用物准备：除颤器、导电膏、盐水纱布.

电除颤时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品,如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备,及配有常规抢救药品的抢救车等,以备急需.

除颤器的使用方法：①做好心电监护,明确除颤指征；②患者平卧于硬板床；③能量选择；④将电极板涂好导电膏或将盐水纱布放于患者胸壁上；⑤按下充电按钮,此时会听到连续的充电声而不是蜂鸣声；⑥将电极板放于患者的胸壁上,优化与患者的接触；⑦清楚响亮的喊一声“离床”,术者两臂伸直固定电极板,使自己的身体离开床缘,然后双手同时按下放电按钮进行除颤；⑧评价除颤效果,电除颤后立即继续心肺复苏,经过5组心肺复苏后,检查心律,有指征时再次给予电除颤；⑨解除除颤时,按解除按钮,如30秒未执行除颤电击,除颤器将自动解除；⑩操作完毕,关闭电源,复原按钮,清理电极板,按规定位置准确摆好.

简易呼吸器的使用

①将患者仰卧,去枕、头后仰；②清除口腔与喉中检测牙等任何可见的异物；③插入口咽通气道,防止舌咬伤和舌后坠；④抢救者应位于患者头部的后方,头部向后仰,并托牢下额使其朝上,使气道保持通畅；⑤将面罩扣住口鼻,并用拇指和示指紧紧按住,其他的手指则紧按住下额；⑥用另外一只手挤压球体,将气体送入肺中,规律性地挤压球体提供足够的吸气/呼气时间（成人：12—15次/分,小孩：14～20次/分）；⑦抢救者应注意患者是否处于正常的换气.

急性气道梗阻

急性气道梗阻的判断与处理方法

判断

呼吸困难是急诊患者常见的主诉之一,患者感到空气不足或呼吸费力,就诊时往往主诉胸闷气短,表现为呼吸频率、深度和节律的变化,可见辅助呼吸肌（如胸锁乳突肌、斜角肌等）参与呼吸运动,严重者出现呼吸衰竭和神智改变.

处理方法急性气道梗阻患者治疗目标是保证机体足够的氧供应和合适的PaCO2.有明显呼吸困难的患者应给予不同流量的氧气吸入,若常规给氧方法不能达到目标,应及时给予机械通气.

对于存在气道阻塞窒息的患者,应该立即清除异物、痰液、血凝块等畅通呼吸道,可做环甲穿刺或者气管插管、气管切开.

急性气道梗阻的常见原因见表1.

环甲膜穿刺术的指征主要适用于急性气道梗阻而不能立即开放气道者,另外,也可用于注射表面麻醉药,其他治疗药物、导引支气管留置给药管、湿化痰液等.有明显出血倾向者慎用.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

诊断标准

1997年中华医学会急诊学会、呼吸学会联合召开ARDS研讨会提出与国际接轨,修订标准：①ARDS的原发病或诱因,如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等,多呈急性起病.②呼吸困难,甚至窘迫.③氧合指数PaO2/FiO2<26.7kPa,不管呼气末正压（PEEP）水平的高低,FiO2最好在呼吸机密闭环路中测定.④x线胸片表现为肺纹理增多,边缘模糊,斑片状或大片阴影等间质性肺泡性改变.⑤肺毛细血管楔压<2.4kPa或临床排除心源性肺水肿.

病理生理改变与影像学特点

主要病理改变①肺间质和肺泡水肿,水肿液中蛋白含量高.②肺小血管内微血栓形成,局部出血性坏死；③呼吸性细支气管和肺泡内透明膜形成；④肺泡萎陷；⑤晚期肺纤维化.近年国内外研究表明,这些病理的改变在肺内并非呈均匀弥漫性,分为正常区域、肺泡萎陷但尚可逆的区域及改变且难以恢复的区域三部分,hPDS是“小肺”而非“硬肺”.正常的“小肺”部分可正常通气、换气,萎陷的区域是造成肺内分流的部分,萎陷伴周围血流障碍（血管痉挛、血细胞黏附、血栓形成）的实变部分既无通气也无血流反而使肺内分流减少.此外,渗出性改变呈弥漫性分布,而在低垂部分因重力关系而病变较重.以上病理改变导致肺内残气量减少,肺内分流量增加,通气与血流比值失调,肺顺应性降低,氧合障碍,从而导致严重的低氧血症、酸中毒等酸碱失衡、多脏器功能损害.

影像学特点X线胸片由双肺纹理加重、磨玻璃样改变、散在斑片状阴影至大片状高密度影,而无双肺门向外扩散的蝶翼状阴影特征.

自发性气胸

临床表现胸痛或肩部转移胜疼痛,呼吸困难,部分人有咳嗽、咯血、胸部紧缩感、全身倦怠、休克.

影像学特点X线检查：气胸的典型x线为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影,气体常聚集于胸腔外侧或肺尖部,此部透亮度增加,无肺纹.气胸延及肺下部时肋膈角显示锐利.少量气胸时积气多局限于肺尖,易被锁骨影遮掩.此时,深呼气相的X线征象有助于诊断.部分自发性气胸患者由于胸膜粘连分隔而呈现为“局限性气胸”,积气影可能被肺或纵隔遮掩,需转动体位检查方能发现.

病因胸膜腔是脏一壁层胸膜间的一个闭合的腔.由于肺的弹性回缩力,使得它是一个负压腔[-（0.29—0.49）kPa（-3.5cmH2O）].当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时,病损的肺一胸膜发生破裂,胸膜腔与大气相通,气流便流入胸腔而形成自发性气胸.自发性气胸大都是继发性的,由于部分患者的肺组织已与壁层胸膜粘连,气胸形成时肺组织破裂瘘孔或细支气管胸膜瘘孔不能随肺压缩而闭合,致使瘘孔持续开放,胸腔压力接近于零,而成为“开放性气胸”；部分患者因支气管狭窄、半阻塞而形成活瓣样,以致吸气时空气进入胸腔,呼气时仍稽留于此,胸腔压力可>1.96kPa（20cmH2O）,成为“张力性气胸”.由于上述原因,自发性气胸常难以愈合,再发气胸、局限性气胸比较多见,而单纯的闭合型气胸反而较少.

处理方法按一般呼吸系统疾病诊疗常规卧床休息,必要时用小量镇静剂.如有休克,应尽快纠正,除一般抗休克措施外,由张力性气胸引起的休克,应紧急抽气减压；血气胸引起者,应按失血性休克治疗.作胸腔闭式引流,在1～2天内引流尽胸内血液,如出血不止,应请胸外科会诊,考虑开胸血管结扎和破裂口修补.

气胸处理

①斜坡卧位,吸氧.②抽气减压：先用人工气胸器测量胸腔内压力,如为正压,应立即抽气,每抽气300—500ml测压力1次,直到压力表指示接近零时停止抽气.留气胸针3—5分钟,即可拔针.如压力又复升高,则为张力性气胸；如虽反复抽气,压力仍无显著变化,则为交通性气胸.两者均应改为用套管胸腔闭式引流术,必要时负压吸引.③轻度（如肺压缩不超过20%）闭合性自发性气胸无明显症状者可不抽气.经休息,气体可自行吸收而痊愈.④内科治疗无效者,可采用胸腔镜或开胸肺组织裂口修补手术.⑤慢性气胸（>3个月）,用负压吸引；复发性气胸,可在气体很少时,胸腔内注射滑石粉、短小棒状杆菌或50%葡萄糖液作胸膜粘连治疗.

对症处理

咳嗽剧烈者可给可待因.保持大便通畅,必要时给缓泻剂.

原发病治疗

胸膜腔有感染可能者用抗生素预防.

治愈标准临床症状消失,胸腔内气体完全吸收,肺组织扩张良好,可认为痊愈.