全科医生规范化培养标准对妇产科培养基本要求(五)

围生期保健

高危妊娠的识别、诊断及转诊适应证

高危妊娠的识别在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者,称高危妊娠.高危妊娠几乎包括了所有的病理产科：①孕妇年龄<18岁或>35岁.②有异常妊娠病史者.③妊娠期各种合并症,如心脏病、糖尿病、高血压等.④妊娠期各种并发症,如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、羊水过多等.⑤可能发生异常分娩者,如骨盆异常、胎位异常等.⑥胎盘功能不全.⑦妊娠期接触大量放射线、化学性毒物、服用过对胎儿有影响的药物.⑧盆腔肿瘤或曾有手术史等.

高危妊娠的诊断凡符合高危妊娠范畴的均可诊断为高危妊娠.

高危妊娠的转诊适应证凡具有高危因素的孕产妇均应转诊妇产科专科明确诊断和治疗.

异常产褥的诊断、处理和转诊

概念从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期,称为产褥期.

异常产褥是指产褥感染、晚期产后出血及产后抑郁症.产褥感染是指分娩时或产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染.发病率为6%左右.分娩结束24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血,称为晚期产后出血,以产后1—2周发病最常见.产后抑郁症是指产妇在分娩后出现抑郁症状,是产褥期精神综合征中最常见的一种类型.产后抑郁症多在产后2周发病,产后4～6周症状明显.

产褥感染的诊断、处理原则和转诊指征

产褥感染的诊断：①病史：详细询问病史及分娩经过,对产后发热者,应首先考虑为产褥感染.②检查：包括体温、脉搏、血压及全身各系统的检查,应注意排除引起产褥病的其他疾病与产褥感染的鉴别,做血、尿常规及超声检查；检测血清C反应蛋白>8mg/L,有助于早期诊断感染.⑧病原体确定：通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物做细菌培养和药物敏感试验,必要时需做血培养和厌氧菌培养.

产褥感染的处理原则：①支持疗法,纠正贫血及电解质失衡,半卧位有利于恶露排出.②清除官腔残留物,脓肿切开引流.会阴伤口或切口感染,及时行切开引流术.③胎盘胎膜残留处理,抗感染同时清除宫内残留物.④应用广谱抗生素.⑤及时转诊,药物治疗无效的子宫严重感染,出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时,应及时转诊.必要时行子宫切除术,清除感染源.

产褥感染的转诊指征：①官腔残留,脓肿切开引流.②抗生素治疗无效.③出血过多.④败血症或脓毒血症.⑤需行手术治疗者.

晚期产后出血的诊断、处理原则和转诊指征

晚期产后出血的诊断：①病史与体征：询问剖宫产指征、术式、术中情况.多有以下病史：产后恶露不净,有异味；反复或突然大量流血,导致贫血、休克甚至危及生命.全身体检时应排除血液系统疾病、双合诊检查应在输液、备血、纠正休克以及有抢救条件下进行.一般可发现子宫增大、软、宫口松弛、内有血块或组织.②辅助检查：血、尿常规,宫腔分泌物培养或涂片检查,B超检查宫腔内有无残留物、子宫切开愈合状况等.官腔刮出物或切除子宫标本应送病理检查以明确诊断.

晚期产后出血的处理原则：①少量或中等量流血：应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法.②疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复位不全者应行刮宫术,刮出物应送病理检查以明确诊断.术后给予抗生素及子宫收缩剂.③剖宫产术后流血：少量或中量流血应住院给予抗生素并严密观察,大量流血需积极抢救,此时行刮宫手术应慎重,必要时应开腹探查.

晚期产后出血的转诊指征：①疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复位不全者.②剖宫产术后流血.③肿瘤引起的出血.

产后抑郁症的诊断、处理原则和转诊指征

产后抑郁症的诊断：按照美国精神病学会（1994）制定的诊断标准.①在产后2周内出现下列5条或5条以上症状,且必须具备a、b两项.a.情绪抑郁；b.几乎对所有事物失去兴趣；c.食欲改变致体重显著增加或下降；d.睡眠不佳或严重失眠；e.精神焦虑不安或呆滞；￡疲劳或虚弱；g.不恰当的自责或自卑感,缺乏自信心；h.思想不集中,综合能力差；i.反复企图.②在产后4周内发病.

产后抑郁症的处理原则：①心理治疗：针对产妇内心的焦虑和不安,耐心解释和疏导,消除不良刺激.②药物治疗：包括抗抑郁、抗焦虑和电休克治疗等.

产后抑郁症的转诊指征：确诊后转心理专科给予心理及药物治疗.

围绝经期保健

掌握：围绝经期综合征的临床表现及诊断；常见的健康问题及预防.

熟悉：围绝经期骨质疏松症的预防与治疗.

围绝经期综合征的临床表现及诊断

围绝经期综合征的临床表现围绝经期的临床表现可始于40岁,多发生在45～55岁,持续至绝经后2—3年.

近期表现：①月经紊乱：是绝经过渡期的常见症状.>50%妇女出现2～8年无排卵月经,表现为月经频发、月经过少及月经不规则等,逐渐进入闭经.②血管舒缩功能障碍：表现为因雌激素匮乏、自主神经功能障碍所引起的以阵发性的潮热、潮红、自汗和心悸为特征的症候群.③精神、神经症状：表现为情绪激动易怒,焦虑多疑,自信心降低,记忆力减退及认知能力下降.

远期表现：①泌尿、萎缩.②骨质疏松.③心血管疾病：绝经后雌激素水平低下,易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑卒中.④阿尔茨海默病：绝经后妇女比老年男性患病率高.⑤其他：雌激素不足,第二性征逐渐退化.

诊断近40岁的妇女一旦出现月经紊乱,即标志着绝经过渡期开始.需注意除外相关症状的器质性病变、甲状腺疾病及精神疾病.辅助检查：①FSH测定,血FSH>10U/L提示卵巢储备功能下降,血FSH>40U/L提示卵巢储备功能衰竭.②氯米芬兴奋试验,月经第5天起每天服用氯米芬50mg,共5天,停药第1天测定血FSH>12U/L提示卵巢储备功能下降.常见健康问题及预防注意合理安排生活和环境,保持心情舒畅,锻炼身体以增强体力.

注意阴部清洁卫生,预防萎缩的发生感染.

防治围绝经期月经失调,重视绝经后出血的现象,一旦有异常要及时诊治.

由于年老体弱,韧带等支持组织松弛,易发生子宫脱垂,应避免过重的体力劳动或不适宜的体位.

更年期后妇女肿瘤的发病率增高,应接受定期的妇科检查,以达到早期防治肿瘤的目的.

慎重并恰当地给予雌激素治疗,以减轻严重的植物神经功能失调、骨质疏松、心血管系统症状,老年性张力性尿失禁及生殖道老年萎缩性变化等.

围绝经期骨质疏松症的预防与治疗

骨质疏松症多见于绝经后妇女,一般发生在妇女绝经后5-10年内.一旦发生骨质疏松性骨折,生活质量下降,出现各种合并症,可致残或致死,因此,骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要.骨质疏松症的初级预防是指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者,应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第1次骨折.

调整生活方式富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食；适当户外活动和日照；避免嗜酒、酗酒,慎用影响骨代谢的药物；采取防止跌倒的各种措施；加强自身和环境的保护措施.

骨健康基本补充剂

我国营养学会推荐成人钙摄入量为800mg/日（元素钙）,绝经后妇女和老年人每日钙摄人推荐量为1000mg/日；补充维生素D,成年人推荐剂量为200U（5μg/日,老年人因缺乏日照计摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,故推荐剂量为400-800IU（10～20μg）/日.临床应用维生素制剂时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量.

用药咨询

漏服药物怎么办?

几乎所有患者都有偶尔忘记按时服药的情况,那么,发现漏服药物后是应该立即补服,还是在下次服药时服用加倍量?

对大多数药物而言,发生漏服药物后,如果不是接近下一次服药时间,可以马上按量补服药物.如果已接近下一次服药时间,就不必补服,只能少服一次,接着按原来方案服药.

一些药物,如抗肿瘤药环磷酰胺、左旋咪唑和β-干扰素,降压药物利血平和去利血平等,这些药物漏服一次对治疗不会造成太大影响,漏服药物后不必补服,可按原来规定时间服药继续治疗.

总之,如果忘记服药的时间与正常服药时间接近,最好是及时补服.但若耽误时间太久,千万不要草率行事,要遵医嘱.