全科医生规范化培养标准对急诊科培养基本要求(四)

掌握：上消化道出血的诊断、救治及转送方式.

熟悉：上消化道出血的常见病因、失血量估计、是否继续出血的判断方法.

了解：上消化道出血内镜治疗与外科手术原则.

上消化道大量出血的早期识别

若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪,就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎,以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别.有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检,借以发现尚未呕出或便出的血液,而使诊断得到及早确立.

消化道出血检测上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别.也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别.此外,口服禽畜血液、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑,有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别.

出血的病因和部位的判断

病史与体征消化性溃疡患者80%～90%都有长期规律性上腹疼痛史,并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血,出血后疼痛减轻,急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶.呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎、血吸虫病等病史,伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时,以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能.>45岁的患者慢性持续性粪便匿血试验阳性,伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝.有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤、手术、败血症时,其出血以应激性溃疡和急性胃黏膜病变为可能.>50岁有原因不明的肠梗阻及便血,应考虑结肠肿瘤.>60岁有冠心病、心房颤动病史的腹痛及便血者,考虑缺血性肠病可能大.突然腹痛,休克,便血者要立即想到动脉瘤破裂.黄疸、发热及腹痛者伴消化道出血时,胆道源性出血不能除外,常见于胆管结石或胆管蛔虫症.

特殊诊断方法近年来消化道出血的临床研究有了很大的进展,除沿用传统方法——X线钡餐之外,内镜检查已普遍应用,在此基础上又发展了血管造影和放射性核素显像.

X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者,其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高.

放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位,其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描,以探测标记物从血管外溢的证据,可起到初步的定向作用.

上消化道出血的救治

一般治疗卧床休息；观察神志,检测肢体皮肤是冷湿还是温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压.保持患者呼吸道通畅,避免呕血时引起窒息.大量出血者宜禁食,少量出血者可适当进流质.多数患者在出血后常有发热,一般不需使用抗生素.

补充血容量当血红蛋白<9g/dl,收缩血压<12kPa（90mmHgl）时,应立即输入足够量的全血.对肝硬化门静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性.要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血.

上消化道大量出血的止血处理①胃内降温；②口服止血制剂；③抑制胃酸分泌和保护胃黏膜；④内镜直视下止血；⑤食管静脉曲张出血的非外科手术治疗.

上消化道出血的失血量估计

上消化道出血量达到约20ml时,粪便隐血试验可呈现阳性反应.当出血量>50ml,可表现为黑粪.严重性出血指3小时内需输血1500ml才能纠正其休克.大量出血,即指每小时需输血300Inl才能稳定其血压者；最大量出血,即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到<10g/dl者.持续性出血,指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血,出血持续时间>60小时,需输血3000ml才能稳定循环者；再发性出血,指2次出血的时间距离至少在1-7天.如果出血量<400ml,由于轻度的血容量减少可很快被组织液补充,临床可无症状；如果出血量>500ml,失血又较快时,患者可有头晕、乏力、心动过速和血压偏低等表现,随出血量增加,症状更加显著,甚至引起出血性休克.

对于上消化道出血量的估计,主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现,特别是对血压、脉搏的动态观察.根据患者的血红细胞计数、血红蛋白及红细胞比容测定,也可估计失血的程度.