高原病

在高原病的诊治过程中,作者遇到一些问题.现加以整理分析,并提出自己的粗浅认识,供同道参考.

1对高原病定义的认识与建议

迄今为止,内科学教材上仍将高原病定义为由平原进入海拔3000m以上的高原地区,机体对低氧环境的适应能力不全而发生的综合征[1].第六届国际高原医学大会制订的“青海标准”,已明确将海拔2500m作为定义高原的起始海拔高度.故建议内科学教材有必要将高原病的定义重新审定,合理适当调整海拔高度将其确定为高原.科学规范地制定高原病诊断标准,有利于在临床工作中及时对高原病做出科学严谨的诊治.

2关于初到高原人员的高血压诊断、治疗问题

中国将急性高原病分为急性高原反应、急性高原肺水肿、急性高原脑水肿及混合型.慢性高原病分为高原心脏病、高原红细胞增多症、高原血压异常（高原高血压和高原低血压）、混合型慢性高原病（即心脏病与红细胞增多症同时存在）.许多文献中指出,高原高血压起病缓慢.但事实上,有不少患者,在平原地区血压（包括24h动态血压检测）正常,而初到高原1w后血压上升（血压≥140/90mmHg）,表现为以舒张压增高为主,且多发生在海拔4000m以上的地区,患者常为汉族男性青壮年,体质较胖,暂且将这部分人群发生的高血压称为急性高原高血压.高原病的诊治标准中却将这类患者归纳为慢性高原病当中[2].急性高原反应表现当中提到有少数人初到高原血压暂时升高,1w左右消失,但发现这部分人群只要在海拔4000m以上地区居住,血压增高的情况持续存在,回到平原后血压会逐渐恢复正常.至于这部分患者若长期在平原地区居住,将来是否会发生原发性高血压,目前尚不清晰.血压增高患者短期内不能回到海拔较低地区,且明显呈高血压症状者,可给予β受体阻滞剂、钙拮抗剂及转换酶抑制剂等.

人初到高原,机体对低氧产生急性应激反应,交感肾上腺髓质系统活动增强,儿茶酚胺类增多,心排血量增加,周围小血管收缩引起血压升高,这样就加强了血液对组织的灌注,有一定的适应作用,以后随着其他器官或细胞水平适应的建立,约经数周至数月,血压逐渐恢复正常,但这部分人由于中枢神经系统对低氧的调节功能紊乱,交感神经活动依然维持在高水平.全身细小动脉痉挛,肾脏缺血分泌肾素,进一步使小动脉收缩而形成恶性循环.发病的诱因是精神紧张,对高原恐惧、忧虑、缺乏体力活动,寒冷都易促进发病.故建议在急性高原病的分型中应增加“急性高原高血压症”这一诊断.

对“急性高原高血压症”.建议长期服用红景天治疗.理由是：①增加血氧饱和度,改善血液循环.②扩张小动脉,减少高血压的危害,促进胆固醇和脂肪的代谢,辅助降低低密度脂蛋白,降低血液粘稠度,减少血栓形成.③提高机体免疫功能,增强抗病能力和抗感染能力.

长期低浓度吸氧,保证每天吸氧1h以上,提高血氧饱和度对急性高原高血压有积极辅助降压作用.

3高原地区存在急性上呼吸道感染,迁延不愈,病程较长问题

感冒是急性高原肺水肿的主要诱因之一,正患感冒的人员最好别去高原.因为这些人员高原反应比较强烈.人在进入高原以后呼吸系统需要增加通气功能来保证机体从外界摄入足够的氧气,以适应进入高原的低氧环境,但患上呼吸道感染的人在进入高原后,呼吸系统增加通气功能将因炎症而受到明显抑制,从而严重地影响了患者对高原环境的适应能力.因此患上呼吸道感染的患者进驻高原后易发生各种急性高原病.普通感冒在平原地区没有任何治疗情况下,7d内会自动痊愈.而高原地区,尤其在海拔4000m以上,感冒症状较重,病程较长,多达1w以上,甚至半个月才能痊愈.有些患者需要输液治疗才能控制症状,否则会发生高原肺水肿、脑水肿.

经过多年的研究发现,高原地区患急性上呼吸道感染后往往诱发急性高原反应,两者合并存在,患者血氧饱和度下降,使得高原地区急性上呼吸道感染症状趋于严重,病程也延长,在针对治疗急性上呼吸道感染的同时给予红景天胶囊抗缺氧治疗提高机体免疫功能,增强抗病能力和抗感染能力,能明显缓解症状,缩短病程,提高治疗效果.

4部分高原红细胞增多症的患者多伴有血小板减少症

低氧血症使红细胞生成素（E）增多,E促进骨髓红细胞系统增生.在实际临床工作中,发现部分高原红细胞增多症的患者常同时并存血小板减少症,其发生原因不明,患者脾脏无增大.红细胞的增殖与分化受多种造血因子、转录因子、骨髓造血微循环的共同调控作用.骨髓检查显示红细胞系统显著增生,但白细胞及血小板系统不增生,红细胞的过度增生势必出现造血调控因子的副反馈作用,使红细胞生成受到抑制,骨髓红细胞系统增生随之减慢,但由于外周血的红细胞已过分增多,造成血粘度增加,微循环和小静脉静水压增加,加之长期缺氧致毛细血管损害,血管的通透性增加,甚至出现毛细血管渗漏,致水分由血管内进入组织间隙,血浆量明显减少[3],血液长期处于浓缩状态,致红细胞和红细胞比容维持在较高的水平.因为骨髓红细胞系统增生减慢而导致继发性血小板生成减少,这方面还有待于进一步深入研究.

5在高原地区根据相应的海拔高度制订血气酸碱指标正常参考值标准

血气分析的参数与当地大气压、海拔高度等密切相关,受其影响,对各酸碱血气指标进行评价,掌握血气的变化规律对于指导临床实践具有重要意义.根据目前高原地区血气分析概念模糊、应用混乱的实际情况,应深入探讨高原地区血气酸碱的变化规律以及血气分析在高原地区的临床应用,检测不同的海拔高度健康人的血气酸碱状态制定正常参考值标准,为准确诊断提供依据.